DOSSIER SPECIAL
DOSSIER MEDICAL
OU
DOSSIER DU
PATIENT
c/o Réseau national des
psychologues français
Mise à jour : le 12 Mai
2003
INTRODUCTION
Le Dossier médical, l’outil d’échange entre les professionnels
devient aujourd’hui aussi un “outil” d’échange entre les professionnels et
l’usager, ce dernier lien étant posé dans un cadre législatif par la Loi du 4
mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de
santé.
Nous noterons au passage qu’il persiste déjà un premier flou
quant à sa dénomination puisque le “dossier médical” persiste en tant
qu’appellation, héritier de l’ancien système tourné plus vers la “maladie” et
donc le “médical”, tandis que l’appellation “Dossier du patient” pourrait mieux
s’adapter aux tendances actuelles qui voudraient centrer le tout autour de
l’usager d’une part et autour de la dénomination “Santé” d’autre part. Des
changements de dénomination qui ne sont pas si anodins que cela et marquent un
progrès au niveau des concepts et plus largement encore, introduisent l’être
humain non plus en tant qu’ “une partie malade” mais en tant qu’être humain pris
en compte dans sa globalité et son unité, le psychisme y faisant part belle. Il
semblerait qu’ainsi, le discours “psy” s’est peu à peu frayé le chemin dans la
conscience sociale.
Nous ferons remarquer encore un point : tant le
dossier médical a été un outil de communication au propre sens du terme,
tant le dossier du patient n’est dans la pratique courante un outil
d’information et ce n’est qu’en l’expérimentant qu’il pourrait devenir un
vrai outil de communication, si toutefois un cadre “neutre et
bienveillant” est respecté. Tant pour le premier, les professionnels avions
tout au moins l’illusion de partager quelque chose - le savoir,
l’expérience, le langage..., tant pour le deuxième la question de “partage”
semble être délicate. Nous passons ainsi du “on sait de quoi on parle” au
“sait-il de quoi parle-t-on ? et si oui, quelle est l’ampleur de la
catastrophe ? ”.
Alain Rey, auteur du Dictionnaire historique
de la langue française, note, dans le Robert 1998, à
propos du dossier médical : " résumant la situation médicale d'un patient
avec des chiffres, des rapports en langage codé et des images également
indéchiffrables, son dossier donne du malade une image partielle, toute physique
et pour lui assez obscure avant qu'elle ne soit commentée par un thérapeute
bienveillant. En attendant, l'objet humain du dossier médical, remâchant des
termes mystérieux et inquiétants, en est réduit à faire le gros dos et à se
mettre en boule ; mais le réflexe du porc-épic est inutile, car le dossier,
précisément, est fait pour déplier l'organisme et rendre sa pathologie lisible.
Insensible, objectif, le dossier médical est le double efficace et calme d'un
sujet souffrant, mais ce dernier parfois en a plein le dossier ". (cité par
Philippe Lefait, journaliste1).
LE DROIT D’INFORMATION
La loi du 4 mars 2002 avait deux objectifs principaux
:
- renforcer le droit d’information du malade
- réformer le
droit de la responsabilité médicale
Le droit d’information recouvre deux notions essentielles :
- le droit d’information stricto sensu (au cours de la
relation médecin-patient)
- le droit d’accès au dossier médical
L’information que doit le médecin à son patient est définie par la loi
: “Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention
qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences,
les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi
que ... les autres solutions possibles et ... les conséquences prévisibles en
cas de refus”, ceci même si le pronostic est grave.
Toutefois, la loi
ne comporte rien sur la “bonne compréhension” du malade ou sur les conséquences
psychologiques possibles de l’annonce de ces informations. Certains
auteurs6 pensent que
c’est le psychologue qui devrait jouer un rôle dans ce domaine, “en assistant
le malade lors de la consultation du dossier médical... ayant une fonction de
soutien et d’accompagnement ... comme cela se fait par exemple dans le
cadre de l’assistance donnée à une personne atteinte d’une maladie
grave.”
LE DOSSIER MEDICAL et la Loi du 4 mars 2002
La texte de cette loi a pour souci
de faire du patient un acteur à part entière de sa santé... Ce souci se traduit
par l'accès direct du patient à “l’ensemble des informations concernant sa
santé, détenues par les professionnels et les établissements de santé”.
La liste des informations est précisé par le Décret n°2002-637 du 29
avril 2002 relative à l’accès aux informations personnelles détenues par les
professionnels et les établissements de santé en application des articles
L.1111-7 et L.1112-1 du code de la santé publique (Voir ANNEXE
2).
Il convient de noter que la loi ne parle pas de dossier médical
en particulier, mais d'un "accès direct à l'ensemble des informations "
(Professeur Eric FOUASSIER, Dr en droit et en pharmacie, Professeur à
l'université Paris XI, Membre du Conseil national de l'Ordre des
pharmaciens1).
LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL
La loi prévoit donc que cela concerne “l’ensemble des
informations concernant la santé du patient”, à savoir,
contribuant à l'élaboration, les suivis de diagnostic et de traitement,
mais également aux actions de prévention et plus généralement à tous les
échanges écrits entre professionnels.
Ce dossier devrait finalement
devenir “un système de dossier unique interprofessionnel, par patient,
qui devra faire l'objet d'un décret en Conseil d'Etat. Les professionnels
de santé doivent également anticiper afin d'appréhender ensemble la façon
d'envisager ce futur dossier informatisé, qu'ils alimenteront. Pour ce faire, il
est nécessaire d'en établir le cahier des charges.”1
L’article 45 de la loi
du 4 mars 2002, mentionne aussi une liste non-exhaustive (ad emploi du
“notamment”) : résultats d'examen, comptes-rendus de consultation,
d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, protocole et prescriptions
thérapeutiques mises en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondance entre
professionnels de santé.
La constitution du
dossier médical a été codifié dans le Code de la Santé publique (Partie
réglementaire - Décrets en Conseil d’Etat), Article R710-2-2, en vue du
Décret nº 92-329 du 30 mars 1992 art. 1 Journal Officiel du 1er avril
1992, complété par le Décret du 24 janvier 1994, du Décret nº
98-1001 du 2 novembre 1998 art. 1 art. 3 Journal Officiel du 7 novembre 1998
et du Décret nº 2002-637 du 29 avril 2002 art. 9 Journal Officiel du 30 avril
2002 (Ad Annexe 2) :
” Ce dossier contient au moins les
éléments suivants, ainsi classés :
1º Les
informations formalisées recueillies lors des consultations externes
dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des
urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour
hospitalier, et notamment :
a) La lettre
du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de
l'admission ;
b) Les motifs
d'hospitalisation ;
c) La recherche d'antécédents
et de facteurs de risques ;
d) Les conclusions de
l'évaluation clinique initiale ;
e) Le type de
prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à
l'entrée ;
f) La nature des soins dispensés et
les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux
urgences ;
g) Les informations relatives à la
prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus,
examens para-cliniques, notamment
d'imagerie ;
h) Les informations sur la démarche
médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article
L. 1111-4 ;
i) Le dossier
d'anesthésie ;
j) Le compte rendu opératoire ou
d'accouchement ;
k) Le consentement écrit du
patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par
voie légale ou réglementaire ;
l) La mention des
actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la
fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article
R. 666-12-24 ;
m) Les éléments relatifs à la
prescription médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires ;
n) Le dossier de soins
infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins
infirmiers ;
o) Les informations relatives aux
soins dispensés par les autres professionnels de
santé ;
p) Les correspondances échangées entre
professionnels de santé.
2º Les informations
formalisées établies à la fin du
séjour :
Elles comportent
notamment :
a) Le compte rendu
d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la
sortie ;
b) La prescription de sortie et les
doubles d'ordonnance de sortie ;
c) Les modalités
de sortie (domicile, autres structures) ;
d) La
fiche de liaison infirmière.
3º Informations
mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans
la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º
et 2º.
En ce qui concerne les notes personnelles, le Professeur E.
FOUASSIER pense qu’elles existent puisque les “notes personnelles,
annotations, hypothèses de travail ou hypothèses
diagnostiques... constituent le quotidien du praticien... Il peut également
s'agir d'informations recueillies auprès de tiers qui n'interviennent pas dans
la prise en charge ” 1.
Tandis que J.C. PENOCHET est d’un autre avis : “Les notes
personnelles ne peuvent être envisagées comme la parade à cette nouvelle
contrainte. D’abord parce que, d’un point de vue déontologique, éthique et
citoyen, le procédé est inacceptable puisqu’il ne ferait que répondre à une
demande légitime d’une plus grande confiance et d’une plus grande transparence,
par l’ouverture d’un nouvel espace du secret. Ensuite parce que pratiquement,
pour être utilisables par le praticien lui-même, ces notes devraient bien être
classées nominativement et qu’elles relèveraient alors de la loi sur les
fichiers et reposeraient la question du droit d’accès… Enfin parce que
l’objectif d’un dossier est d’être utilisable par d’autres et qu’il ne peut donc
pas se limiter à un usage « personnel » ” 3.
Et à Maître Catherine PALEY-VINCENT, avocate au
barreau de Paris (1) à suggérer : “Le dossier médical devra être abordé avec
le souci constant de toujours être en mesure de justifier ses choix. S'il
est possible de taire ou de récuser, cela ne doit pas ensuite être interprétable
comme une négligence ou une dissimulation, mais un choix délibéré et
réfléchi. Lorsqu'il s'agit de justifier des choix plusieurs années après
qu'ils ont été opérés, face au patient, à l'expert, voire au juge, il est bon de
disposer de notes.” 1
ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL
( Voir Annexes 1 et 2 )
Avant les dispositions
de la loi du 4 mars 2002, l'information médicale était donnée par
l'intermédiaire d'un médecin désigné sans que le patient puisse le consulter
directement.
Ladite loi instaure l’accès direct au dossier médical,
c’est-à-dire :
- la consultation,
- l'accès,
- la communication
du dossier au patient (chapitre premier, titre I, livre 1).
- ceci concerne
l'ensemble des informations concernant la santé du patient (L'article 1111-7
du Code de la santé).
La présence d’un médecin lors de la
transmission/consultation du dossier peut être recommandée, mais nullement
imposée, si ce n’est lors de la consultation des informations recueillies dans
le cadre d’une hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’une hospitalisation
d’office.
Particularités du droit d’accès1
Par Maître Catherine PALEY-VINCENT
Avocate au barreau de Paris
Extraits
1. Hospitalisations
psychiatriques d'office
Dans ce
cas, il existe “la possibilité de conserver un mode de transmission par le
médecin désigné. La loi a déjà prévu la possibilité d'un conflit entre le
demandeur de communication et le praticien qui refuserait cette communication au
titre qu'elle serait contraire aux intérêts de son patient et présenterait un
risque de gravité particulière. L'arbitre désigné est la commission
départementale des hospitalisations psychiatriques, dont l'avis s'impose aux
deux parties.”
2. Patient mineur
“Le mineur devient un
véritable acteur de santé. Il peut avoir accès à son dossier, dans la mesure où
il a désiré se situer dans le cadre de la possibilité qui lui est aujourd'hui
offerte que ses parents ne soient plus informés des soins qui lui sont
prodigués. Il s'agit là d'une exception considérable au principe de l'autorité
parentale.
Ce point est sans doute l'un de ceux qui généreront le plus de
difficultés, car il s'agit d'un champ libre étonnant et dérogatoire aux règles
habituelles.”
3. Patient décédé
“Les ayants droit du
patient décédé “excepté s'il s'y est formellement opposé, ce qui pose la
question du recueil de ce refus”, c'est-à-dire les personnes figurant dans
le certificat de notoriété du notaire, peuvent demander communication du
dossier. Le professionnel de santé doit donc s'assurer, en cas de demande, qui
en est à l'origine, qui en est le destinataire et s'ils y sont autorisés.
La communication du dossier médical peut intervenir dans plusieurs cas
:
Les ayants droit souhaitent connaître la cause du
décès.
Cela peut avoir une grande incidence, notamment en matière de
droit des assurances.
Les ayants droit souhaitent défendre la mémoire
du défunt.
Les ayants droit souhaitent faire valoir des droits des
héritiers.
Il s'agit le plus souvent de faire valoir des droits les
uns contre les autres. Les décrets d'application devraient compléter les
dispositions légales; des difficultés se présenteront presque inévitablement.
4. Si le praticien estime qu'il n'est pas souhaitable que le patient
accède directement à son dossier médical, il pourra suggérer l'intermédiation
d'une tierce personne ayant une fonction d'accompagnement. Il pourrait s'agir de
la fameuse " personne de confiance " instituée par l'article 1111-6, qui
peut être un parent, un proche, le médecin traitant.
5. La
communication du dossier est insérée dans un délai fort court. Après un
délai de réflexion de 48 heures, le dossier devra être transmis dans
les huit jours ou, dans les deux mois s'il s'agit d'un dossier
d'archives vieux de plus de cinq ans ou concernant des données
d'un patient psychiatrique.
6. Il n'est même plus question de
communication du dossier; la loi affiche de façon récurrente le principe de
consultation. La consultation sur place est donc prévue, que ce soit au
cabinet ou dans l'établissement hospitalier. Communication du dossier n'est donc
pas synonyme d'envoi du dossier. Les praticiens de ville devront faire
l'acquisition d'une photocopieuse. Les éventuelles copies demandées
seront facturées au coût réel; l'envoi du dossier pourra également être facturé.
La communication du dossier médical s'inscrit donc dans un cadre assez
contraignant pour le praticien.”
EVALUATION1
Par Dr. Marielle
LAFONT
Médecin généraliste, Responsable du service évaluation des pratiques,
ANAES
Extraits
I. Le dossier médical en tant qu'outil de la qualité et de la
sécurité
Le dossier médical est le premier élément étudié dans le cadre de
l'évaluation des pratiques professionnelles, mais paradoxalement, il n'est pas
possible d'évaluer l'ensemble du champ des pratiques sans un bon dossier
médical. La réflexion s'articule donc autour de deux niveaux :
- le
dossier médical, à évaluer en tant qu'outil de pratiques médicales
;
- le dossier médical en tant qu'outil d'évaluation des pratiques
médicales.
Le recueil des données est fondamental. La sécurité et la
qualité nécessitent un minimum d'informations, le problème étant de déterminer
les limites de ce recueil. Une banque de données ne doit pas être un cimetière
de données. Face à chaque information à rechercher, il convient de s'interroger
sur les finalités de cette recherche... La méthode doit être pensée avant le
contenu.
II. Le socle commun
Trois axes ont été identifiés, constitutifs d'un socle commun :
a)
données d'identification du patient
b) données de fond, ou
données essentielles
Il s'agit des allergies, interférences
médicamenteuses, événements biographiques significatifs, traitements en cours,
prescrits par l'ensemble des prescripteurs, y compris automédication,
antécédents personnels et pathologies chroniques, antécédents familiaux
significatifs et facteurs de risque, risques professionnels.
La réflexion a
porté sur l'actualisation de ces données. Elles doivent impérativement être
datées et il doit être régulièrement procédé à des bilans de synthèse visant à
réactualiser ces informations
Ces données doivent être rédigées en tenant
compte du patient, mais également du fait que les dossiers sont partagés :
stagiaires, remplaçants, intervenants extérieurs, correspondants, etc.
c) notion de dernier contact
Il s'agit de détailler la
dernière rencontre avec le patient : date, type de contact, données
significatives, synthèse, conclusions, actions mises en place, nécessité ou non
d'intervention d'autres correspondants, du réseau, de professionnels de santé,
etc.
Autour de cette trame commune, l'idée est de laisser à chaque
discipline la possibilité de décliner la mise en place pratique de ces
éléments.
LE DOSSIER ET LE PMSI *
Extraits 4
* PMSI : Programme de médicalisation des systèmes
d'information
Le PMSI est l’outil d'évaluation de l'activité médicale
des établissements de santé qui repose sur une analyse médico-économique de
l'activité des soins et comporte des données médicales relatives aux pathologies
et aux soins.
Sa base est posée à travers l'art. L.710-6 du Code de
la santé publique: " les établissements de santé, publics ou privés,
procèdent à l'analyse de leur activité. Dans le respect du secret médical et des
droits des malades, ils mettent en oeuvre des systèmes d'information qui
tiennent compte, notamment, des pathologies et des modes de prise en charge en
vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts, et
de favoriser l'optimisation de l'offre de soins. "
Le PMSI est soumis
à la loi du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux
libertés. Ainsi, les patients doivent être informés que des données
nominatives les concernant ont été enregistrées. Les données sont transmises
au médecin responsable de l'information médicale de l'établissement et sont
protégées par le secret médical. Le patient a le droit de s'opposer, pour des
raisons légitimes, au recueil et au traitement des données nominatives le
concernant (il faudrait que cela soit précisé dans le livret
d'accueil).
LE DOSSIER ET LA CONFIDENTIALITE :
Il y aura beaucoup de choses à dire en ce qui concerne le sujet de la
confidentialité, du secret etc., mais cela dépassera l’objectif de ce dossier.
Nous notons uniquement quelques questionnements qui ont été soulevés1:
“La transmission
transparente des informations constitue incontestablement un point positif, mais
elle ne doit pas faire oublier la nécessité de respecter le principe de
confidentialité. Certains de mes patients m'ont indiqué que s'ils étaient prêts
à ce que je rédige un dossier les concernant, ils s'opposaient à son
informatisation. Que leur répondre ? ”
Docteur André CHASSORT :
“Si un patient s'oppose à la mise sur support informatique de son
dossier, il convient évidemment de respecter son refus, conformément aux
dispositions la loi de la CNIL de janvier 1978 et aux dispositions de votre
profession puisque vous êtes responsable du dossier médical...
Le
professionnel doit évidemment protéger les données concernant le patient par
rapport à tous les tiers extérieurs au processus de soins (journaliste,
banquier, assureur, etc.)... Le secret n'est en revanche pas opposable au
patient lui-même.”
L’ACCES AU DOSSIER EN PSYCHIATRIE
C’est peut-être en psychiatrie - pour des raisons évidentes - que la question
de l’accès aux données et la constitution de ces dernières se pose avec le plus
d’acuité et témoigne de préoccupations nombreuses :
N.GARRET-GLOANEC,
Secrétaire Général du C.A.S.P : “ ... Ni chiffres, ni tests, ni critères, ni
examens complémentaires ne peuvent refléter ce qu'est un dossier en psychiatrie
lorsqu'il vient soutenir la compréhension d'une psychopathologie et d'une
psychothérapie...
L'information et le consentement structurent la
relation médecin-patient dans la recherche d'une alliance thérapeutique. Le
dossier ne peu qu'y gagner en clarté et respect de la personne soignée si son
accès direct est limité aux données énoncées dans l'article R.710-2-1 du Code de
la Santé Publique...
Cependant, au risque d’aboutir à l’inverse du but
recherché, la transmission de certaines données médicales à caractère
psychiatrique nécessitent des modalités adaptées aux particularités de ce
champ...
En psychiatrie l’intégralité des données ne peut être délivrée
directement au patient sans risque d’effets dangereux pour lui-même ou pour le
lien thérapeutique en raison des caractéristiques propres à ce champ :
altérations possibles du discernement, primat d’une intersubjectivité
thérapeutique, implication permanente de la vie de relation du patient mêlant
des tiers ne pouvant être légalement mis en cause, recueil d’information souvent
discursif et ne pouvant pas toujours se prévaloir d’une réalité objective et
valide.”2
J.C.
PENOCHET (Syndicat des
psychiatres hospitaliers) : “Le principe le plus élémentaire de la prise en
charge en psychiatrie est de reconnaître qu’il n’est pas livrable tel quel au
patient sans effets destructeurs pour lui-même ou pour le lien thérapeutique ...
Le dossier psychiatrique représente le support des cas cliniques, qui
sont la base même de la réflexion, de la pensée théorique de la discipline et de
la recherche. A court terme, il faudrait raisonnablement s’attendre à une
modification des pratiques avec retentissement sur les prises en charge et
renouvellement des modes d’élaboration théorique, vers une dé-subjectivisation
toujours plus grande et une assimilation du modèle psychiatrique au modèle
somatique, ouvrant largement la voie aux causalités linéaires, à la dimension
physico-chimique et aux traitements pharmacologiques des troubles ...
La
lecture directe du dossier qu’il ne manquera pas d’exiger lors d’une étape
conflictuelle du processus thérapeutique risque au mieux de rendre la situation
un peu plus conflictuelle et le travail thérapeutique difficile, au pire de
bouleverser douloureusement le patient en confrontant brutalement ses fantasmes
et ses espoirs à une réalité qu’il n’était pas prêt à accepter.
Il est
évident que la présence d’un tiers médecin non obligatoire ne répond pas à la
situation particulière en psychiatrie.
Recommandations :
Ces considérations sont fondées sur l’expérience clinique et la volonté
thérapeutique et non sur un réflexe défensif ou protecteur de la
profession...
La transmission du dossier médical en psychiatrie, ou de la
partie psychiatrique d’un dossier médical somatique, ne peut se faire ni
intégralement, ni directement sans la présence d’un médecin tiers qui, en
fonction de la nature, de la complexité et de la spécificité du domaine doit
être obligatoirement psychiatre.” 3
LE DOSSIER MEDICAL et LES PSYCHOLOGUES
Comme pour d’autres professionnels intervenant
dans le champ de la santé, les questions qui se posent sont de deux ordres
:
- pratique
- éthique
Pour les psychologues plus
particulièrement, il est question de réfléchir comment concilier les
dispositions légales, nos pratiques en vigueur et les règles professionnelles
qui seront conformes au Code de déontologie des psychologues de 19967.
1. Les critiques que
nous pourrions opposer aux textes actuels :
1.1. Le dossier
“médical”
D’après l’article R710-2-2 du Code de la santé publique,
plusieurs remarques ont été relevés :
Certains psychologues s’arrêtent au
terme du “dossier médical”. Comme nous l’avions mentionné auparavant et
ceci ne concerne pas uniquement les psychologues, il serait préférable de
l’appeler le “dossier du patient” puisqu’il ne contient pas uniquement
des données médicales. C’est un point important qui mériterait la réflexion
commune à tous les professionnels.
Comme le disent Dr Marielle LAFONT,
Médecin généraliste, Responsable du service évaluation des pratiques, ANAES :
“... Par ailleurs, je préfère insister sur la notion de dossier patient plus
que de dossier médical ...” 1, ainsi que Dr André CHASSORT,
Secrétaire général adjoint du Conseil national de l'Ordre des médecins : “...
Dans l'hôpital où j'exerce, nous nous sommes interrogés, à l'occasion de
l'informatisation des dossiers médicaux, sur le fait de savoir s'il convenait de
ménager l'accès au dossier par le biais du dossier soignant ou du dossier
médical. Il a finalement été décidé, avec les médecins, de retenir l'option
dossier soignant....” 1
Les réflexions de certains psychologues portent aussi sur le fait
que s’il s’agissait du dossier “médical”, les psychologues ne participeraient
pas “puisque nous ne sommes pas des paramédicaux”. Pourtant, l’inscription
actuelle sur la liste des professionnels de santé (avec mention dans la
circulaire que les psychologues ne sont pas des professionnels de santé)
s’effectuera, semble-t-il.
Toutefois, nous ne pouvons pas faire
abstraction de notre participation à ce dossier, ne serait-ce en vue de la
finalité de ce dossier qui n’est pas l’accès au dossier, mais bien une
tracabilité de notre travail, interrogeant nos pratiques et contribuant à une
prise en charge globale, notamment dans le milieu hospitalier. C’est aussi
prendre en compte l’exigence du public. Ainsi se pose moins la question si les
données de nos consultations soient intégrées au dossier ou pas qu’en terme
d’exigences et de précautions à établir aussi bien au niveau :
- du
contenu des informations
- de recommandations quant à la transmission de nos
données
- de la responsabilité du psychologue, suivant la législation en
vigueur et le Code de déontologie des psychologues.
1.2. En ce qui
concerne l’article sus cité, les points par lesquels les psychologues pourraient
être concernés aux points 1° et 3° éventuellement et notamment :
-
“les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels
de santé”,
- “les soins dispensés”,
- “la prise en charge” (“état
clinique”, “soins reçus”, “examens complémentaires”),
- “les
correspondances échangées entre professionnels de santé”.
Certes, les
psychologues pourraient y opposer des considérations suivantes :
- les
psychologues ne figurent pas dans la liste des professions de santé du
Code de la santé publique (donc, ni dans la rubrique des professionnels
organisés par un ordre professionnel ni dans la rubrique des auxiliaires
médicaux)
- le travail du psychologue ne consiste ni de soigner ni de
“guérir” et il n’y a pas de spécialisation de psychologue clinicien, mais il
existe d’après le décret, une liste de diplômes permettant d’exercer dans la
fonction publique, notamment hospitalière
- nous n’effectuons pas d’”examens
complémentaires”
Ceci vaut aussi pour d’autres intervenants dans le champ
de la santé, comme par exemple les assistantes sociales, les éducateurs
...
Par contre, si l’on prend en considération le fond de la pensée de la
loi, nous pourrions proposer, ne serait-ce au niveau des établissements, réseaux
... de remplacer quelques termes, tout en restant dans l’esprit de la loi
:
1. “Professionnels de
santé”
Remplacer le terme unique de “professionnels de santé” par
les “professionnels intervenant dans le système de santé”, englobant
ainsi tous les acteurs du système de santé
2.
“Soins”
Rajouter aux “soins”, la consultation du
psychologue” (nota bene : et non “psychologique” pour ne pas induire à
nouveau le flou par rapport à qui fait quoi)
3. “Bilans du
psychologue”
au lieu d’utiliser le terme d’ “examens
complémentaires” pour les psychologues, rajouter à la consultation du
psychologue, les “bilans du psychologue” (qu’ils soient projectifs,
neuropsychologiques ...) pour bien démarquer qu’il ne s’agit pas de passation de
tests avec restitution quantitative, mais surtout d’un travail d’élaboration,
d’analyse, de synthèse, de rédaction d’un compte-rendu et de restitution auprès
du patient tel qu’il nous est conféré par notre formation de IIIe
cycle.
A ce sujet, cela pourrait éviter aussi des quiproquos avec le
patient lors de la consultation du dossier - puisque la restitution se fait
avant sa demande d’accès au dossier.
En ce qui concerne les
expertises où un bilan psychologique est souvent effectué, il serait
peut-être intéressant de revoir la question de la restitution à la personne
concernée puisque dans la pratique elle n’existe pas et où il y a le risque
“... dans un second temps” que le bilan soit “reformulé par
l’organisme... Le problème de la manipulation des résultats des tests, du
détournement possible de leur finalité... se pose...” 8 . Certes, avant cela il
s’agissait de “qui pose la demande”, mais il y a lieu de s’interroger pourquoi
un tel entretien ne s’impose-t-il pas, comme cela est le cas du bilan
psychologique dans tout autre cadre.
4. “Notes
personnelles”
Proposer ainsi que l’ancien “Dossier du
psychologue” se maintient en tant que “Notes personnelles” - celles qui
conduisent à l’analyse, le diagnostic, la proposition d’un suivi etc...., y
compris les tests puisque la seule consultation de données chiffrées ne
renseigne guère ni un autre professionnel ni le patient.
- il y a
toujours la possibilité, au cas de la demande d’accès au dossier par le patient
que le psychologue concerné y assiste, si cela semble être nécessaire.
5.
Les correspondances avec d’autres professionnels intervenant dans le champ
de la santé
en ce qui concerne les demandes et les
correspondances avec des professionnels extérieurs au service au sein travaille
le psychologue, dans le souci des conséquences psychologiques possibles que la
transmission pourrait provoquer, la lettre envoyée au professionnel pourrait
contenir une phrase comme par exemple :
“Le compte-rendu ci-joint, est
destiné au professionnel demandeur. Tout autre usage, soit l’envoi à un autre
professionnel, soit la consultation du dossier par le patient ne peut se faire
sans avoir préalablement obtenu l’accord du psychologue et sans avoir
préalablement proposé au patient de prendre contact directement avec ce
dernier.”
La demande d’accord préalable est valable aussi pour tout
envoi à un autre professionnel, quel que soit l’expéditeur, comme cela se
pratique déjà.
6. Le contenu des informations transmises par le
psychologue
Pour ce qui est du contenu précis de ce qu’un
psychologue dépose dans un dossier, il nous semble comprendre, à minima
:
- la date de la consultation et le type (du genre “entretien”,
“bilan”...)
- quelques données cliniques (diagnostic, état clinique,
progression, régression, propositions de prise en charge ...)
en tout
cas, tout ce qui peut participer à une prise en charge globale du
patient.
Pour le reste, il appartient à tout psychologue de réfléchir à
ce qui est transmis et sous quelle forme, quels mots, tout en prenant en
considération la question épineuse de l’ ”adresse”. Notre formation nous a
enseigné de rédiger les comptes-rendus en fonction de “à qui s’adresse-t-il”,
donc une question de la demande. La loi nous impose aujourd’hui de remanier nos
pratiques et de réfléchir encore plus profondément autour de la demande. D’où
provient-elle ? de quoi parle-t-elle ? Certes, la forme dont prend le travail
avec un psychologue est une première approche, mais le compte-rendu d’un bilan
par exemple est-il une proposition ou une réponse ? Donc, il nous semble
essentiel de réfléchir autour de la demande, qu’il s’agisse d’un bilan, d’un
suivi proposé soit par l’équipe soit demandé par la personne elle-même, ainsi
que de la demande qui nous est faite à travers la loi.
Pour cette dernière,
elle est actuellement vécue par certains comme une sorte d’ ”injonction” et sous
cet angle, la question de la demande peut nous échapper.
Et comme le Dit
M. Boucherat-Hue (7) : “l’un des aspects prometteurs... sera peut-être
d’inciter le psychologue à être encore plus attentif aux conséquences de ses
actes et de ses écrits, telles les synthèses qui circulent dans les dossiers
hospitaliers ou se diffusent hors institution...”. C’est aussi une question
de trace, non seulement par rapport à un patient donné, mais aussi par rapport
au travail du psychologue en général.
*******
TEXTES DE REFERENCE :
Code de la santé publique, art. L. 1111-6. et art. L.
1111-7
Code de la Santé publique (Partie réglementaire - Décrets en Conseil
d’Etat), Article R710-2-2
Décret nº 92-329 du 30 mars 1992 art. 1 Journal
Officiel du 1er avril 1992
Décret nº 98-1001 du 2 novembre 1998 art. 1 art. 3
Journal Officiel du 7 novembre 1998
Loi du 4 mars 2002, relative aux droits
des malades et à la qualité du système de santé
Décret nº 2002-637 du 29
avril 2002 (Journal Officiel du 30 avril 2002) relatif à l'accès aux
informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements
de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé
publique
Code de déontologie des psychologues,
1996.
*********
L'INFORMATION DES MALADES ET L'ACCES AU DOSSIER MEDICAL dans
d’autres pays européens5
I. Les droits des patients :
cadre juridique
1. Organisés par la loi au Danemark, la Grande Bretagne et les
Pays Bas
Dans les pays où il est organisé par la loi, le
droit d'accès au dossier médical est plus large :
a) Les éléments
consultables y sont plus importants, c’est-à-dire qu’il s’agit de la
totalité des informations figurant dans le dossier à l’exception des données
susceptibles de nuire à la vie privée de tierces personnes ou de l'intéressé.
En revanche, le code de déontologie médicale belge précise en effet que
le médecin n'est pas tenu de permettre à ses patients de consulter directement
leur dossier : il décide de la " transmission de tout ou partie
(...) en tenant compte du respect du secret médical ". De même, en
Allemagne, la jurisprudence limite le droit d'accès aux seuls éléments objectifs
du dossier, excluant par exemple les commentaires d'analyses.
b) Le
coût de copie des éléments du dossier est limité
c) Les demandes doivent
être satisfaites le plus rapidement possible
Ainsi, aux Pays Bas, le
demandeur doit être informé du refus ou du retard dans les 10 jours suivant la
réception de la demande. En Angleterre cela dépend de l'ancienneté du dossier,
mais le délais ne peut excéder 40 jours.
d) En cas de refus, les
patients disposent de recours
1.1. Au Danemark, la loi n°
482 du 1er juillet 1998 portant statut juridique des patients précise
l'ensemble des droits des malades et affirme le droit pour chacun, à partir de
l'âge de 15 ans, d'être informé de son état de santé et des possibilités de
traitement, ainsi que d'accéder à son dossier médical.
1.2. En
Grande-Bretagne, le droit d'accès aux dossiers médicaux est organisé
différemment selon qu’ils automatisés ou pas. Comme pour tous les autres
fichiers informatiques, l’accès au dossier médical automatisé est garanti par la
loi de 1984 sur la protection des données personnelles. Le même droit
existe pour le dossier médical manuel, en vertu de la loi de 1990 sur les
fichiers de santé. Il a été prévu qu’au cours de l'année 2001, l'ensemble de
ces dispositions devait être remplacé par celles contenues dans la loi de 1998
sur les données personnelles.
D’après la jurisprudence, le devoir
d'information des prestataires de soins fait partie du " devoir de
vigilance ", et son non-respect peut se traduire par la mise en cause de la
responsabilité civile, indépendamment de toute relation contractuelle avec les
patients.
1.3. Aux Pays Bas, la loi sur l'accord en matière de
traitement médical, entrée en vigueur le 1er avril 1995, a été
incorporée au livre 7 du code civil, qui est consacré aux
contrats particuliers. Elle régit les relations entre les prestataires de
soins, quels qu'ils soient, et les patients, et précise les droits de ces
derniers.
La loi affirme l'existence d'un contrat entre les prestataires de
soins et les patients âgés de plus de 16 ans, ce qui suppose l'information
de ces derniers par les professionnels.
Le code civil prévoit aussi que
les prestataires de soins établissent un dossier pour chaque patient et que
l'intéressé peut y accéder de façon illimitée.
2. Et par la jurisprudence en Allemagne et en
Belgique
2.1. En Allemagne, la plupart des droits du
patient résultent de l'existence du contrat de service par lequel sont
liés les prestataires de soins et les patients (au même titre que les coiffeurs
ou les chauffeurs de taxi et leurs clients), établi par le code
civil.
Par ailleurs, le code civil reconnaît à toute personne qui y a un
intérêt le droit de consulter les documents détenus par une autre et qui ont été
établis dans l'intérêt de la première. Cette disposition a permis à la
jurisprudence d'affirmer et de définir le droit d'accès du patient à son dossier
médical.
2.2. En Belgique, en l'absence de cadre juridique
explicite, les droits des patients ont été dégagés par la jurisprudence.
Celle-ci estime que les patients et les prestataires de soins concluent un
contrat tacite, sans que toutefois la notion de " contrat de soins
médicaux " apparaisse dans la législation.
Le code de
déontologie médicale, dépourvu de tout caractère contraignant, comporte
également quelques dispositions relatives aux relations entre médecins et
patients, et l'un de ses chapitres est consacré au dossier médical...
Le
ministre de la Santé du précédent gouvernement (avant projet Colla, 2001)
avait préparé un avant-projet de loi qui précisait que tout patient devait
pouvoir consulter son dossier médical.
II. Les droits garantis aux patients en
Allemagne, Belgique, Danemark, Grande Bretagne et aux Pays Bas
1. L'information
1.1. Obligation d’informer
Dans tous ces pays, il existe
l’obligation d’informer le patient, aux Pays Bas il est même précisé qu’elle
doit être effectuée quel que soit l’âge de la personne.
Les informations
sont communiquées par le médecin, le plus souvent oralement avec quelques
particularités :
- en Belgique, cela vaut aussi dans le cas d’un pronostic
grave, mais il s’agit toujours de la “transmission d’éléments objectifs du
dossier”
- au Danemark et aux Pays Bas, on précise que la transmission des
informations doit se faire de manière “adaptée” à la situation de la personne
(compréhension, l’âge ...) notamment quand les enfants (Pays Bas) ont moins de
12 ans.
L’exception thérapeutique peut être utilisée :
- en Allemagne
dans le cas de données psychiatriques qui pourraient provoquer un échec aux
soins
- en Belgique et aux Pays Bas dans le cas de “préjudice”
- au
Danemark dans le cas d’une maladie incurable et progressive où la transmission
de certaines informations pourrait causer des “conséquences psychologiques
préjudiciables”.
2. Le droit d’accès au dossier
Pour le cadre juridique, voir le point I.
2.1.
Les professionnels concernés
En Grande Bretagne et aux Pays Bas, tous
les professionnels de santé/soins sont concernés, tandis qu’au Danemark,
l’exception est faite aux psychologues dont l’accès est régi par la loi
sur les psychologues.
2.2. Le contenu des informations du
dossier
En Allemagne, le Danemark et aux Pays Bas, il s’agit de
données relatives à la santé, les traitements et avec quelques particularités
:
- en Allemagne on y ajoute les perspectives de réussite, le degré d’urgence
et les coûts des traitements
- au Danemark, on y ajoute l’origine des
informations et l’échange de courrier entre les médecins
- aux Pays Bas, on
précise que tout document peut être joint qui est jugé utile au dossier. D’autre
part, l’échange d’informations entre les médecins non seulement y figure, mais
doit être assorti du consentement du patient.
2.3. Les notes
personnelles
sont “autorisées” dans la majorité de ces
pays.
2.4. La “personne de confiance”
peut être désignée
par le patient, notamment en Allemagne, aux Pays Bas et cela figurait aussi dans
l’avant projet Colla en Belgique.
2.5. Les délais de restitution à
respecter
En Grande Bretagne, le délai préconisé pour les fichiers
manuels est de 21 jours si toutes les données y ont été incluses, sinon de 40
jours - qui est aussi le délai préconisé pour les fichiers automatisés.
Aux
Pays Bas, le délais va de de 2 à 4 semaines.
2.6. Délais de
conservation de dossiers
En Allemagne et aux Pays Bas, un délais de
10 ans est obligatoire (en Allemagne, il court à partir de la fin du traitement
et aux Pays Bas à partir de l’établissement du dossier) et un délais de 30 ans
est recommandé.
En Belgique, le Code de déontologie médicale préconise 30
ans.
2.7. Le refus d’accès au dossier
Le refus peut être
motivé, notamment quand il s’agit de données qui sont susceptibles de nuire à la
personne ou d’informations portant sur des tierces personnes.
2.8.
Dans le cas de litige, suite au refus
Dans tous ces pays, la personne
concernée peut procéder au recours devant une instance, une commission, etc. et
notamment :
- auprès du tribunal en Grande Bretagne
- auprès de la
Commission d’examen des plaintes des patients qui est chargée de traiter
toutes les réclamations des citoyens relatives à l’exercice des professions de
santé
- auprès des Commissions chargées d’examiner les plaintes des
patients aux Pays Bas; il s’agit alors soit des Commissions
régionales soit des Commissions créées dans les hôpitaux; leurs
décisions ont force obligatoire
- en Belgique, l’avant-projet Colla
préconisait la saisine du Service de l’inspection du ministère de la Santé
publique et un traitement des plaintes dans les
hôpitaux
2.9. Les droits des mineurs
Dans tous ces
pays, les droits des mineurs sont exercés par les parents et plus précisément
par les détenteurs de l’autorité parentale sauf quand il s’agit de soins ou
d’interventions effectués à l’insu des parents (comme pr.ex., l’interruption
volontaire de grossesse).
Toutefois, l’âge minimal demandé pour l’accès
direct au dossier varie selon les pays :
- à partir de 12 ans aux Pays
Bas, mais il y a un devoir d’information de l’enfant, de manière “adaptée” même
avant, entre 12 et 16 ans, le droit d’accès direct au dossier est partagé avec
les parents
- à partir de 14 ans en Belgique
- à partir de 15 ans au
Danemark (mais les parents continuent à partager ce droit avec leur enfant)
-
à partir de 16 ans en Grande Bretagne en ce qui concerne les fichiers manuels et
sans âge minimal en ce qui concerne les fichiers automatisés
2.10.
Les droits de majeurs incapables
Dans presque tous les pays, les
droits des majeurs incapables sont exercés par les représentants légaux, sauf en
Grande Bretagne où la personne est désignée par le tribunal.
Au Danemark,
il ne s’agit que des renseignements “nécessaires” permettant “d’apprécier les
intérêts ou les besoins du patient dans une situation donnée”.
Toutefois,
dans la majorité de ces pays, le patient peut désigner une “personne de
confiance”.
***********
BIBLIOGRAPHIE et REFERENCES :
(1) Le dossier médical : enjeu de transparence et de
qualité des soins. Quel cahier des charges ?
Conférence inaugurale du
Medec du 12 mars 2002.
Ordres des chirurgiens-dentistes, des médecins,
des pharmaciens et des sages-femmes
(2) GARRET Nicole, Secrétaire Général du C.A.S.P * : Accès direct
au Dossier médical. Analyse et signification. Accès direct au Dossier du
patient. Dossier destiné à l'Académie de Médecine. Nantes, le 22
octobre 2000.
(3) Dr JC PENOCHET : Commentaires de l’accès direct au
dossier. Accès direct au dossier médical en psychiatrie. Source : Site du
Syndicat des Psychiatres Hospitaliers.
(4) DUPUY Olivier : le
Dossier Médical, les Etudes Hospitalières,
2002
(5) Site du Sénat, Service des affaires
européennes - octobre 2000
(6) Le BORGNE Edmond : Les psychologues face à
la loi du 4 mars 2002. Journal des psychologues, mars 2003, n° 205,
p. 22-25.
(7) BOUCHERAT-HUE Valérie : Incidences du droit d’information
sur les pratiques en psychiatrie. Journal des Psychologues, Paris,
mars 2003, n° 205; p. 26-29.
(8) ROUMENGOUS-VICHARD V.: La consultation en
psychiatrie adulte. In La Psychologie projective en pratique
professionnelle. Paris, In press, 1998, p. 107-115.
* CASP : Comité
d'Action Syndicale de la Psychiatrie
*************************
ANNEXES
ANNEXE 1 -
Code de la santé publique
« Art. L. 1111-6. - Toute
personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par
des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont
contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une
action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre
professionnels, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de
consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles
et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance,
correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations
mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans
la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.
« Elle peut
accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un praticien
qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par
voie réglementaire.
« La présence d’une tierce personne lors de la
consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les
ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que
leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée.
« A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies
dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique relevant du chapitre II ou du
chapitre III du titre Ier du livre II de la troisième partie peut être
subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur lorsque ces
risques sont d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la
commission mentionnée à l’article L. 3222-5 est saisie. Son avis s’impose au
détenteur des informations comme au demandeur.
« Sous réserve de
l’opposition prévue à l’article L. 1111-4, dans le cas d’une personne mineure le
droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale. A la
demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin.
«
En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical
s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L.
1110-4.
« Art. L. 1111-7. - Un décret en Conseil d’Etat fixe les
conditions d’application du présent chapitre, et en particulier les délais dans
lesquels les informations sont délivrées. Les modalités d'accès aux informations
concernant la santé d’une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès,
font l'objet de recommandations de bonnes pratiques établies par l'Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé et homologuées par arrêté du
ministre chargé de la santé. »
ANNEXE 2
J.O. Numéro 101 du 30 Avril 2002 page 7790
Textes généraux
Ministère de l'emploi et de la solidarité
Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux
informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements
de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé
publique
NOR : MESP0221143D
Le Premier ministre,
Sur
le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité et du ministre délégué
à la santé,
Vu le code de la santé publique, notamment les articles
L. 1110-4, L. 1111-7 et L. 1112-1 issus de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002
relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;
Vu la
saisine du Conseil national de l'ordre des médecins ;
Le Conseil d'Etat
(section sociale) entendu,
Décrète :
Section 1
Dispositions générales
Art. 1er. - L'accès aux informations
relatives à la santé d'une personne, mentionnées à l'article L. 1111-7 du code
de la santé publique et détenues par un professionnel de santé, un établissement
de santé ou un hébergeur agréé en application de l'article L. 1111-8 du même
code, est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de
cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas
échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire.
La demande est adressée au professionnel de santé ou à l'hébergeur et, dans
le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la
personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance
du public par tous moyens appropriés.
Avant toute communication, le
destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe, le
cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme
intermédiaire.
Selon les cas prévus par l'article L. 1111-7 précité, le
délai de huit jours ou de deux mois court à compter de la date de réception de
la demande ; lorsque le délai de deux mois s'applique en raison du fait que les
informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à
compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée.
Art. 2. - A son choix, le demandeur obtient du professionnel de santé,
de l'établissement de santé ou de l'hébergeur communication des informations
demandées, soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de
copies de documents, soit par l'envoi de copies des documents. Les frais de
délivrance de ces copies sont laissés à la charge du demandeur dans les
conditions fixées par l'article L. 1111-7 du code de la santé publique.
Dans
le cas d'une demande de consultation sur place adressée à un établissement de
santé, le demandeur est informé du dispositif d'accompagnement médical organisé
par l'établissement dans les conditions visées à l'article R. 710-2-1 du code de
la santé publique.
Les copies sont établies sur un support analogue à celui
utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur,
ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités
techniques du professionnel ou de l'organisme concerné.
Art. 3. -
Lorsque la demande est imprécise ou qu'elle n'exprime pas de choix quant aux
modalités de communication des informations, le professionnel de santé,
l'établissement ou l'hébergeur informe le demandeur des différentes modalités de
communication ouvertes par le présent décret et lui indique celles qui seront
utilisées à défaut de choix de sa part.
Si, au terme du délai de huit jours
ou celui de deux mois prévu à l'article L. 1111-7 du code de la santé publique,
le demandeur n'a toujours pas précisé sa volonté, le professionnel de santé,
l'établissement ou, le cas échéant, l'hébergeur mettent à sa disposition les
informations sous la forme qu'ils lui avaient précédemment indiquée.
Art. 4. - Lorsque la présence d'une tierce personne lors de la
consultation de certaines informations est recommandée par le médecin les ayant
établies ou en étant dépositaire, celles-ci sont communiquées dès que le
demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. En
cas d'absence de réponse du demandeur au terme d'un des délais prévus à
l'article L. 1111-7 précité, les informations lui sont communiquées.
Art. 5. - Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de
l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, le détenteur des informations
recueillies dans le cadre d'une hospitalisation d'office ou d'une
hospitalisation sur demande d'un tiers estime que la communication de ces
informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un
médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin,
le détenteur des informations saisit la commission départementale des
hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé
conformément aux dispositions de l'article L. 3223-1 du code de la santé
publique.
L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au
détenteur, leur est notifié.
La saisine de la commission ne fait pas
obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son
refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le
détenteur en informe la commission.
Art. 6. - La personne mineure qui
souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait
l'objet dans les conditions prévues à l'article L. 1111-5 du code de la santé
publique peut s'opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou
cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les
informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention écrite
de cette opposition.
Tout médecin saisi d'une demande présentée par le
titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées à
l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne
mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité
parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la
demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue.
Lorsqu'en application de l'article L. 1111-7 du même code la personne
mineure demande que l'accès du titulaire de l'autorité parentale aux
informations concernant son état de santé ait lieu par l'intermédiaire d'un
médecin, ces informations sont, au choix du titulaire de l'autorité parentale,
adressées au médecin qu'il a désigné ou consultées sur place en présence de ce
médecin.
Art. 7. - L'ayant droit d'une personne décédée qui souhaite
accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les
conditions prévues au septième alinéa de l'article L. 1110-4 du code de la santé
publique, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin
d'avoir connaissance de ces informations. Le refus d'une demande opposé à cet
ayant droit est motivé.
Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la
délivrance d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas
d'informations couvertes par le secret médical.
Art. 8. - Pour
l'application des dispositions mentionnées aux troisième à sixième alinéas de
l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, les informations de santé qui
ont été déposées auprès d'un hébergeur par un professionnel ou un établissement
de santé ne peuvent être communiquées par cet hébergeur à la personne qu'elles
concernent qu'avec l'accord du professionnel de santé ou de l'établissement qui
en a le dépôt.
Section 2 Dispositions propres aux établissements de
santé
Art. 9. - La sous-section 2 de la section I du chapitre Ier du
titre Ier du livre VII du code de la santé publique est rédigée comme suit :
« Sous-section 2
« Information des personnes accueillies dans les
établissements de santé publics et privés et communication des informations de
santé définies à l'article L. 1111-7
« Art. R. 710-2-1. - Le directeur
de l'établissement veille à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la
communication des informations définies à l'article L. 1111-7.
« Dans les
établissements publics de santé et les établissements de santé privés
participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations
relatives à la santé d'une personne lui sont communiquées par le médecin
responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de
l'établissement désigné par lui à cet effet.
« Dans les établissements de
santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier,
cette communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge
du patient. En l'absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins
désignés à cet effet par la conférence médicale.
« A la fin de chaque séjour
hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la
continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie
ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne
ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de huit jours maximum.
« Art. R. 710-2-2. - Un dossier médical est constitué pour chaque
patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier
contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
« 1o Les
informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées
dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de
l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :
« a) La
lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
« b) Les motifs d'hospitalisation ;
« c) La recherche d'antécédents et
de facteurs de risques ;
« d) Les conclusions de l'évaluation clinique
initiale ;
« e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions
effectuées à l'entrée ;
« f) La nature des soins dispensés et les
prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux
urgences ;
« g) Les informations relatives à la prise en charge en cours
d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques,
notamment d'imagerie ;
« h) Les informations sur la démarche médicale,
adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
« i) Le dossier
d'anesthésie ;
« j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
« k)
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est
requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
« l) La mention
des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de
la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R.
666-12-24 ;
« m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son
exécution et aux examens complémentaires ;
« n) Le dossier de soins
infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
«
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels
de santé ;
« p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
« 2o Les informations formalisées établies à la fin du séjour :
« Elles comportent notamment :
« a) Le compte rendu
d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
« b) La
prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
« c) Les
modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
« d) La fiche de liaison
infirmière.
« 3o Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies
auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou
concernant de tels tiers.
« Sont seules communicables les informations
énumérées aux 1o et 2o.
« Art. R. 710-2-3. - Le dossier comporte
l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de
confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
« Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom,
prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du
professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les
prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le
nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.
« Art.
R. 710-2-4. - Dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation
demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir
qu'après accord du patient, de la personne ayant l'autorité parentale ou du
tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès.
« Art. R. 710-2-5. - Au
cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit
sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée, pour les
mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait
connaître l'opposition prévue à l'article L. 1111-5 et, pour les incapables, au
tuteur.
« Art. R. 710-2-6. - Les établissements publics de santé et les
établissements de santé privés participant à l'exécution du service public
hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade
hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du
service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service
hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à
manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de
ce dernier.
« En cours d'hospitalisation, le chef de service communique au
médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en fait la demande écrite
toutes les informations relatives à l'état du malade.
« Art. R. 710-2-7.
- Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés
participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations
concernant la santé des patients sont conservées conformément à la
réglementation relative aux archives publiques hospitalières.
« Dans les
établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service
public hospitalier, ces informations sont conservées dans l'établissement sous
la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la
conférence médicale.
« Dans tous les cas, le directeur de
l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la
garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans
l'établissement. Lorsque, pour assurer la confidentialité des échanges
électroniques des informations contenues dans le dossier visé à l'article R.
710-2-2, sont utilisées des cartes électroniques, ces cartes sont conformes aux
dispositions des articles R. 161-52 à R. 161-54 du code de la sécurité sociale.
« Art. R. 710-2-8. - Lorsqu'un établissement de santé privé ne
participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités,
les informations concernant la santé des patients peuvent, sous réserve des tris
nécessaires, faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie
contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative
compétente.
« Art. R. 710-2-9. - Les conditions d'accès aux informations de
santé mentionnées à l'article L. 1111-7 ainsi que leur durée de conservation et
les modalités de cette conservation sont mentionnées dans le livret d'accueil
prévu à l'article L. 1112-2. Ces informations sont également fournies au patient
reçu en consultation externe ou accueilli au service des urgences. »
Art. 10. - La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre
délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du
présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.
Fait à Paris, le 29 avril 2002.
Lionel Jospin
Par le Premier ministre :
La ministre
de l'emploi et de la solidarité,
Elisabeth Guigou
Le ministre délégué à
la santé,
Bernard Kouchner
*****
Données recueillies et élaborées par Mme STIRN
Senja
Psychologue au CH de Rouffach
Ce dossier, résultat de réflexions
et envois de données via le Réseau national des psychologues, peut être utilisé
comme document de travail par tout psychologue, toute organisation
professionnelle ou tout groupe de travail au niveau des établissements
etc.
Pour toute diffusion,
mentionner vos sources - et notamment celles qui sont citées dans ce Dossier,
ainsi que celle du
Réseau national des
psychologues.
Dernière mise à jour : 12 Mai
2003