DOSSIER SPECIAL




DOSSIER MEDICAL

OU

DOSSIER DU

PATIENT








c/o Réseau national des psychologues français

Mise à jour : le 12 Mai 2003






INTRODUCTION



Le Dossier médical, l’outil d’échange entre les professionnels devient aujourd’hui aussi un “outil” d’échange entre les professionnels et l’usager, ce dernier lien étant posé dans un cadre législatif par la Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé.

Nous noterons au passage qu’il persiste déjà un premier flou quant à sa dénomination puisque le “dossier médical” persiste en tant qu’appellation, héritier de l’ancien système tourné plus vers la “maladie” et donc le “médical”, tandis que l’appellation “Dossier du patient” pourrait mieux s’adapter aux tendances actuelles qui voudraient centrer le tout autour de l’usager d’une part et autour de la dénomination “Santé” d’autre part. Des changements de dénomination qui ne sont pas si anodins que cela et marquent un progrès au niveau des concepts et plus largement encore, introduisent l’être humain non plus en tant qu’ “une partie malade” mais en tant qu’être humain pris en compte dans sa globalité et son unité, le psychisme y faisant part belle. Il semblerait qu’ainsi, le discours “psy” s’est peu à peu frayé le chemin dans la conscience sociale.

Nous ferons remarquer encore un point : tant le dossier médical a été un outil de communication au propre sens du terme, tant le dossier du patient n’est dans la pratique courante un outil d’information et ce n’est qu’en l’expérimentant qu’il pourrait devenir un vrai outil de communication, si toutefois un cadre “neutre et bienveillant” est respecté. Tant pour le premier, les professionnels avions tout au moins l’illusion de partager quelque chose - le savoir, l’expérience, le langage..., tant pour le deuxième la question de “partage” semble être délicate. Nous passons ainsi du “on sait de quoi on parle” au “sait-il de quoi parle-t-on ? et si oui, quelle est l’ampleur de la catastrophe ? ”.

Alain Rey, auteur du Dictionnaire historique de la langue française, note, dans le Robert 1998, à propos du dossier médical : " résumant la situation médicale d'un patient avec des chiffres, des rapports en langage codé et des images également indéchiffrables, son dossier donne du malade une image partielle, toute physique et pour lui assez obscure avant qu'elle ne soit commentée par un thérapeute bienveillant. En attendant, l'objet humain du dossier médical, remâchant des termes mystérieux et inquiétants, en est réduit à faire le gros dos et à se mettre en boule ; mais le réflexe du porc-épic est inutile, car le dossier, précisément, est fait pour déplier l'organisme et rendre sa pathologie lisible. Insensible, objectif, le dossier médical est le double efficace et calme d'un sujet souffrant, mais ce dernier parfois en a plein le dossier ". (cité par Philippe Lefait, journaliste
1).



LE DROIT D’INFORMATION

La loi du 4 mars 2002 avait deux objectifs principaux :

- renforcer le droit d’information du malade
- réformer le droit de la responsabilité médicale

Le droit d’information recouvre deux notions essentielles :


- le droit d’information stricto sensu (au cours de la relation médecin-patient)
- le droit d’accès au dossier médical


L’information que doit le médecin à son patient est définie par la loi : “Les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposées, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que ... les autres solutions possibles et ... les conséquences prévisibles en cas de refus”, ceci même si le pronostic est grave.

Toutefois, la loi ne comporte rien sur la “bonne compréhension” du malade ou sur les conséquences psychologiques possibles de l’annonce de ces informations. Certains auteurs
6 pensent que c’est le psychologue qui devrait jouer un rôle dans ce domaine, “en assistant le malade lors de la consultation du dossier médical... ayant une fonction de soutien et d’accompagnement ... comme cela se fait par exemple dans le cadre de l’assistance donnée à une personne atteinte d’une maladie grave.



LE DOSSIER MEDICAL et la Loi du 4 mars 2002


La texte de cette loi a pour souci de faire du patient un acteur à part entière de sa santé... Ce souci se traduit par l'accès direct du patient à “l’ensemble des informations concernant sa santé, détenues par les professionnels et les établissements de santé”.

La liste des informations est précisé par le Décret n°2002-637 du 29 avril 2002 relative à l’accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L.1111-7 et L.1112-1 du code de la santé publique (Voir ANNEXE 2).

Il convient de noter que la loi ne parle pas de dossier médical en particulier, mais d'un "accès direct à l'ensemble des informations " (Professeur Eric FOUASSIER, Dr en droit et en pharmacie, Professeur à l'université Paris XI, Membre du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens
1).



LE CONTENU DU DOSSIER MEDICAL


La loi prévoit donc que cela concerne “l’ensemble des informations concernant la santé du patient”, à savoir, contribuant à l'élaboration, les suivis de diagnostic et de traitement, mais également aux actions de prévention et plus généralement à tous les échanges écrits entre professionnels.

Ce dossier devrait finalement devenir “un système de dossier unique interprofessionnel, par patient, qui devra faire l'objet d'un décret en Conseil d'Etat. Les professionnels de santé doivent également anticiper afin d'appréhender ensemble la façon d'envisager ce futur dossier informatisé, qu'ils alimenteront. Pour ce faire, il est nécessaire d'en établir le cahier des charges.”
1

L’article 45 de la loi du 4 mars 2002, mentionne aussi une liste non-exhaustive (ad emploi du “notamment”) : résultats d'examen, comptes-rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, protocole et prescriptions thérapeutiques mises en oeuvre, feuilles de surveillance, correspondance entre professionnels de santé.

La constitution du dossier médical a été codifié dans le Code de la Santé publique (Partie réglementaire - Décrets en Conseil d’Etat), Article R710-2-2, en vue du Décret nº 92-329 du 30 mars 1992 art. 1 Journal Officiel du 1er avril 1992, complété par le Décret du 24 janvier 1994, du Décret nº 98-1001 du 2 novembre 1998 art. 1 art. 3 Journal Officiel du 7 novembre 1998 et du Décret nº 2002-637 du 29 avril 2002 art. 9 Journal Officiel du 30 avril 2002 (Ad Annexe 2) :

” Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

   1º Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

   a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
   b) Les motifs d'hospitalisation ;
   c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
   d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
   e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
   f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
   g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
   h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
   i) Le dossier d'anesthésie ;
   j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
   k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
   l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
   m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
   n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
   o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
   p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
   
2º Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

   Elles comportent notamment :

   a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
   b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
   c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
   d) La fiche de liaison infirmière.
   
3º Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

Sont seules communicables les informations énumérées aux 1º et 2º.


En ce qui concerne les notes personnelles, le Professeur E. FOUASSIER pense qu’elles existent puisque les “notes personnelles, annotations, hypothèses de travail ou hypothèses diagnostiques... constituent le quotidien du praticien... Il peut également s'agir d'informations recueillies auprès de tiers qui n'interviennent pas dans la prise en charge
1.
Tandis que J.C. PENOCHET est d’un autre avis : “Les notes personnelles ne peuvent être envisagées comme la parade à cette nouvelle contrainte. D’abord parce que, d’un point de vue déontologique, éthique et citoyen, le procédé est inacceptable puisqu’il ne ferait que répondre à une demande légitime d’une plus grande confiance et d’une plus grande transparence, par l’ouverture d’un nouvel espace du secret. Ensuite parce que pratiquement, pour être utilisables par le praticien lui-même, ces notes devraient bien être classées nominativement et qu’elles relèveraient alors de la loi sur les fichiers et reposeraient la question du droit d’accès… Enfin parce que l’objectif d’un dossier est d’être utilisable par d’autres et qu’il ne peut donc pas se limiter à un usage « personnel » ”
3.

Et à Maître Catherine PALEY-VINCENT, avocate au barreau de Paris (1) à suggérer : “Le dossier médical devra être abordé avec le souci constant de toujours être en mesure de justifier ses choix. S'il est possible de taire ou de récuser, cela ne doit pas ensuite être interprétable comme une négligence ou une dissimulation, mais un choix délibéré et réfléchi. Lorsqu'il s'agit de justifier des choix plusieurs années après qu'ils ont été opérés, face au patient, à l'expert, voire au juge, il est bon de disposer de notes.
1


ACCES DIRECT AU DOSSIER MEDICAL


( Voir Annexes 1 et 2 )

Avant les dispositions de la loi du 4 mars 2002, l'information médicale était donnée par l'intermédiaire d'un médecin désigné sans que le patient puisse le consulter directement.

Ladite loi instaure l’accès direct au dossier médical, c’est-à-dire :

- la consultation,
- l'accès,
- la communication du dossier au patient (chapitre premier, titre I, livre 1).
- ceci concerne l'ensemble des informations concernant la santé du patient (L'article 1111-7 du Code de la santé).

La présence d’un médecin lors de la transmission/consultation du dossier peut être recommandée, mais nullement imposée, si ce n’est lors de la consultation des informations recueillies dans le cadre d’une hospitalisation à la demande d’un tiers ou d’une hospitalisation d’office.

Particularités du droit d’accès1


Par Maître Catherine PALEY-VINCENT
Avocate au barreau de Paris
Extraits


1. Hospitalisations psychiatriques d'office

Dans ce cas, il existe “la possibilité de conserver un mode de transmission par le médecin désigné. La loi a déjà prévu la possibilité d'un conflit entre le demandeur de communication et le praticien qui refuserait cette communication au titre qu'elle serait contraire aux intérêts de son patient et présenterait un risque de gravité particulière. L'arbitre désigné est la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, dont l'avis s'impose aux deux parties.”

2. Patient mineur

“Le mineur devient un véritable acteur de santé. Il peut avoir accès à son dossier, dans la mesure où il a désiré se situer dans le cadre de la possibilité qui lui est aujourd'hui offerte que ses parents ne soient plus informés des soins qui lui sont prodigués. Il s'agit là d'une exception considérable au principe de l'autorité parentale.
Ce point est sans doute l'un de ceux qui généreront le plus de difficultés, car il s'agit d'un champ libre étonnant et dérogatoire aux règles habituelles.”

3. Patient décédé

“Les ayants droit du patient décédé “excepté s'il s'y est formellement opposé, ce qui pose la question du recueil de ce refus”, c'est-à-dire les personnes figurant dans le certificat de notoriété du notaire, peuvent demander communication du dossier. Le professionnel de santé doit donc s'assurer, en cas de demande, qui en est à l'origine, qui en est le destinataire et s'ils y sont autorisés.

La communication du dossier médical peut intervenir dans plusieurs cas :

Les ayants droit souhaitent connaître la cause du décès.

Cela peut avoir une grande incidence, notamment en matière de droit des assurances.

Les ayants droit souhaitent défendre la mémoire du défunt.

Les ayants droit souhaitent faire valoir des droits des héritiers.

Il s'agit le plus souvent de faire valoir des droits les uns contre les autres. Les décrets d'application devraient compléter les dispositions légales; des difficultés se présenteront presque inévitablement.

4. Si le praticien estime qu'il n'est pas souhaitable que le patient accède directement à son dossier médical, il pourra suggérer l'intermédiation d'une tierce personne ayant une fonction d'accompagnement. Il pourrait s'agir de la fameuse " personne de confiance " instituée par l'article 1111-6, qui peut être un parent, un proche, le médecin traitant.

5. La communication du dossier est insérée dans un délai fort court. Après un délai de réflexion de 48 heures, le dossier devra être transmis dans les huit jours ou, dans les deux mois s'il s'agit d'un dossier d'archives vieux de plus de cinq ans ou concernant des données d'un patient psychiatrique.

6. Il n'est même plus question de communication du dossier; la loi affiche de façon récurrente le principe de consultation. La consultation sur place est donc prévue, que ce soit au cabinet ou dans l'établissement hospitalier. Communication du dossier n'est donc pas synonyme d'envoi du dossier. Les praticiens de ville devront faire l'acquisition d'une photocopieuse. Les éventuelles copies demandées seront facturées au coût réel; l'envoi du dossier pourra également être facturé.

La communication du dossier médical s'inscrit donc dans un cadre assez contraignant pour le praticien.”



EVALUATION1


Par Dr. Marielle LAFONT
Médecin généraliste, Responsable du service évaluation des pratiques, ANAES
Extraits

I. Le dossier médical en tant qu'outil de la qualité et de la sécurité


Le dossier médical est le premier élément étudié dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles, mais paradoxalement, il n'est pas possible d'évaluer l'ensemble du champ des pratiques sans un bon dossier médical. La réflexion s'articule donc autour de deux niveaux :

- le dossier médical, à évaluer en tant qu'outil de pratiques médicales ;

- le dossier médical en tant qu'outil d'évaluation des pratiques médicales.

Le recueil des données est fondamental. La sécurité et la qualité nécessitent un minimum d'informations, le problème étant de déterminer les limites de ce recueil. Une banque de données ne doit pas être un cimetière de données. Face à chaque information à rechercher, il convient de s'interroger sur les finalités de cette recherche... La méthode doit être pensée avant le contenu.

II. Le socle commun


Trois axes ont été identifiés, constitutifs d'un socle commun :

a) données d'identification du patient

b) données de fond, ou données essentielles

Il s'agit des allergies, interférences médicamenteuses, événements biographiques significatifs, traitements en cours, prescrits par l'ensemble des prescripteurs, y compris automédication, antécédents personnels et pathologies chroniques, antécédents familiaux significatifs et facteurs de risque, risques professionnels.
La réflexion a porté sur l'actualisation de ces données. Elles doivent impérativement être datées et il doit être régulièrement procédé à des bilans de synthèse visant à réactualiser ces informations
Ces données doivent être rédigées en tenant compte du patient, mais également du fait que les dossiers sont partagés : stagiaires, remplaçants, intervenants extérieurs, correspondants, etc.

c) notion de dernier contact

Il s'agit de détailler la dernière rencontre avec le patient : date, type de contact, données significatives, synthèse, conclusions, actions mises en place, nécessité ou non d'intervention d'autres correspondants, du réseau, de professionnels de santé, etc.
Autour de cette trame commune, l'idée est de laisser à chaque discipline la possibilité de décliner la mise en place pratique de ces éléments.


LE DOSSIER ET LE PMSI *


Extraits 4


* PMSI : Programme de médicalisation des systèmes d'information

Le PMSI est l’outil d'évaluation de l'activité médicale des établissements de santé qui repose sur une analyse médico-économique de l'activité des soins et comporte des données médicales relatives aux pathologies et aux soins.

Sa base est posée à travers l'art. L.710-6 du Code de la santé publique: " les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l'analyse de leur activité. Dans le respect du secret médical et des droits des malades, ils mettent en oeuvre des systèmes d'information qui tiennent compte, notamment, des pathologies et des modes de prise en charge en vue d'améliorer la connaissance et l'évaluation de l'activité et des coûts, et de favoriser l'optimisation de l'offre de soins. "

Le PMSI est soumis à la loi du 6 janvier 1978, relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Ainsi, les patients doivent être informés que des données nominatives les concernant ont été enregistrées. Les données sont transmises au médecin responsable de l'information médicale de l'établissement et sont protégées par le secret médical. Le patient a le droit de s'opposer, pour des raisons légitimes, au recueil et au traitement des données nominatives le concernant (il faudrait que cela soit précisé dans le livret d'accueil).


LE DOSSIER ET LA CONFIDENTIALITE :


Il y aura beaucoup de choses à dire en ce qui concerne le sujet de la confidentialité, du secret etc., mais cela dépassera l’objectif de ce dossier. Nous notons uniquement quelques questionnements qui ont été soulevés
1:

La transmission transparente des informations constitue incontestablement un point positif, mais elle ne doit pas faire oublier la nécessité de respecter le principe de confidentialité. Certains de mes patients m'ont indiqué que s'ils étaient prêts à ce que je rédige un dossier les concernant, ils s'opposaient à son informatisation. Que leur répondre ?

Docteur André CHASSORT : “Si un patient s'oppose à la mise sur support informatique de son dossier, il convient évidemment de respecter son refus, conformément aux dispositions la loi de la CNIL de janvier 1978 et aux dispositions de votre profession puisque vous êtes responsable du dossier médical...
Le professionnel doit évidemment protéger les données concernant le patient par rapport à tous les tiers extérieurs au processus de soins (journaliste, banquier, assureur, etc.)... Le secret n'est en revanche pas opposable au patient lui-même.”


L’ACCES AU DOSSIER EN PSYCHIATRIE

C’est peut-être en psychiatrie - pour des raisons évidentes - que la question de l’accès aux données et la constitution de ces dernières se pose avec le plus d’acuité et témoigne de préoccupations nombreuses :

N.GARRET-GLOANEC, Secrétaire Général du C.A.S.P : “ ... Ni chiffres, ni tests, ni critères, ni examens complémentaires ne peuvent refléter ce qu'est un dossier en psychiatrie lorsqu'il vient soutenir la compréhension d'une psychopathologie et d'une psychothérapie...

L'information et le consentement structurent la relation médecin-patient dans la recherche d'une alliance thérapeutique. Le dossier ne peu qu'y gagner en clarté et respect de la personne soignée si son accès direct est limité aux données énoncées dans l'article R.710-2-1 du Code de la Santé Publique...

Cependant, au risque d’aboutir à l’inverse du but recherché, la transmission de certaines données médicales à caractère psychiatrique nécessitent des modalités adaptées aux particularités de ce champ...

En psychiatrie l’intégralité des données ne peut être délivrée directement au patient sans risque d’effets dangereux pour lui-même ou pour le lien thérapeutique en raison des caractéristiques propres à ce champ : altérations possibles du discernement, primat d’une intersubjectivité thérapeutique, implication permanente de la vie de relation du patient mêlant des tiers ne pouvant être légalement mis en cause, recueil d’information souvent discursif et ne pouvant pas toujours se prévaloir d’une réalité objective et valide.
2

J.C. PENOCHET
(Syndicat des psychiatres hospitaliers) : “Le principe le plus élémentaire de la prise en charge en psychiatrie est de reconnaître qu’il n’est pas livrable tel quel au patient sans effets destructeurs pour lui-même ou pour le lien thérapeutique ...

Le dossier psychiatrique représente le support des cas cliniques, qui sont la base même de la réflexion, de la pensée théorique de la discipline et de la recherche. A court terme, il faudrait raisonnablement s’attendre à une modification des pratiques avec retentissement sur les prises en charge et renouvellement des modes d’élaboration théorique, vers une dé-subjectivisation toujours plus grande et une assimilation du modèle psychiatrique au modèle somatique, ouvrant largement la voie aux causalités linéaires, à la dimension physico-chimique et aux traitements pharmacologiques des troubles ...

La lecture directe du dossier qu’il ne manquera pas d’exiger lors d’une étape conflictuelle du processus thérapeutique risque au mieux de rendre la situation un peu plus conflictuelle et le travail thérapeutique difficile, au pire de bouleverser douloureusement le patient en confrontant brutalement ses fantasmes et ses espoirs à une réalité qu’il n’était pas prêt à accepter.

Il est évident que la présence d’un tiers médecin non obligatoire ne répond pas à la situation particulière en psychiatrie.

Recommandations :

Ces considérations sont fondées sur l’expérience clinique et la volonté thérapeutique et non sur un réflexe défensif ou protecteur de la profession...

La transmission du dossier médical en psychiatrie, ou de la partie psychiatrique d’un dossier médical somatique, ne peut se faire ni intégralement, ni directement sans la présence d’un médecin tiers qui, en fonction de la nature, de la complexité et de la spécificité du domaine doit être obligatoirement psychiatre.
3


LE DOSSIER MEDICAL et LES PSYCHOLOGUES


Comme pour d’autres professionnels intervenant dans le champ de la santé, les questions qui se posent sont de deux ordres :

- pratique
- éthique

Pour les psychologues plus particulièrement, il est question de réfléchir comment concilier les dispositions légales, nos pratiques en vigueur et les règles professionnelles qui seront conformes au Code de déontologie des psychologues de 1996
7.

1. Les critiques que nous pourrions opposer aux textes actuels :

1.1. Le dossier “médical”

D’après l’article R710-2-2 du Code de la santé publique, plusieurs remarques ont été relevés :

Certains psychologues s’arrêtent au terme du “dossier médical”. Comme nous l’avions mentionné auparavant et ceci ne concerne pas uniquement les psychologues, il serait préférable de l’appeler le “dossier du patient” puisqu’il ne contient pas uniquement des données médicales. C’est un point important qui mériterait la réflexion commune à tous les professionnels.
Comme le disent Dr Marielle LAFONT, Médecin généraliste, Responsable du service évaluation des pratiques, ANAES : “... Par ailleurs, je préfère insister sur la notion de dossier patient plus que de dossier médical ...
1, ainsi que Dr André CHASSORT, Secrétaire général adjoint du Conseil national de l'Ordre des médecins : “... Dans l'hôpital où j'exerce, nous nous sommes interrogés, à l'occasion de l'informatisation des dossiers médicaux, sur le fait de savoir s'il convenait de ménager l'accès au dossier par le biais du dossier soignant ou du dossier médical. Il a finalement été décidé, avec les médecins, de retenir l'option dossier soignant....” 1

Les réflexions de certains psychologues portent aussi sur le fait que s’il s’agissait du dossier “médical”, les psychologues ne participeraient pas “puisque nous ne sommes pas des paramédicaux”. Pourtant, l’inscription actuelle sur la liste des professionnels de santé (avec mention dans la circulaire que les psychologues ne sont pas des professionnels de santé) s’effectuera, semble-t-il.

Toutefois, nous ne pouvons pas faire abstraction de notre participation à ce dossier, ne serait-ce en vue de la finalité de ce dossier qui n’est pas l’accès au dossier, mais bien une tracabilité de notre travail, interrogeant nos pratiques et contribuant à une prise en charge globale, notamment dans le milieu hospitalier. C’est aussi prendre en compte l’exigence du public. Ainsi se pose moins la question si les données de nos consultations soient intégrées au dossier ou pas qu’en terme d’exigences et de précautions à établir aussi bien au niveau :

- du contenu des informations
- de recommandations quant à la transmission de nos données
- de la responsabilité du psychologue, suivant la législation en vigueur et le Code de déontologie des psychologues.


1.2. En ce qui concerne l’article sus cité, les points par lesquels les psychologues pourraient être concernés aux points 1° et 3° éventuellement et notamment :

- “les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé”,
- “les soins dispensés”,
- “la prise en charge” (“état clinique”, “soins reçus”, “examens complémentaires”)
,
- “les correspondances échangées entre professionnels de santé”.

Certes, les psychologues pourraient y opposer des considérations suivantes :

- les psychologues ne figurent pas dans la liste des professions de santé du Code de la santé publique (donc, ni dans la rubrique des professionnels organisés par un ordre professionnel ni dans la rubrique des auxiliaires médicaux)
- le travail du psychologue ne consiste ni de soigner ni de “guérir” et il n’y a pas de spécialisation de psychologue clinicien, mais il existe d’après le décret, une liste de diplômes permettant d’exercer dans la fonction publique, notamment hospitalière
- nous n’effectuons pas d’”examens complémentaires”

Ceci vaut aussi pour d’autres intervenants dans le champ de la santé, comme par exemple les assistantes sociales, les éducateurs ...

Par contre, si l’on prend en considération le fond de la pensée de la loi, nous pourrions proposer, ne serait-ce au niveau des établissements, réseaux ... de remplacer quelques termes, tout en restant dans l’esprit de la loi :


1. “Professionnels de santé

Remplacer le terme unique de “professionnels de santé” par les “professionnels intervenant dans le système de santé”, englobant ainsi tous les acteurs du système de santé


2. “Soins

Rajouter aux “soins”, la consultation du psychologue” (nota bene : et non “psychologique” pour ne pas induire à nouveau le flou par rapport à qui fait quoi)


3. “Bilans du psychologue

au lieu d’utiliser le terme d’ “examens complémentaires” pour les psychologues, rajouter à la consultation du psychologue, les “bilans du psychologue” (qu’ils soient projectifs, neuropsychologiques ...) pour bien démarquer qu’il ne s’agit pas de passation de tests avec restitution quantitative, mais surtout d’un travail d’élaboration, d’analyse, de synthèse, de rédaction d’un compte-rendu et de restitution auprès du patient tel qu’il nous est conféré par notre formation de IIIe cycle.

A ce sujet, cela pourrait éviter aussi des quiproquos avec le patient lors de la consultation du dossier - puisque la restitution se fait avant sa demande d’accès au dossier.

En ce qui concerne les expertises où un bilan psychologique est souvent effectué, il serait peut-être intéressant de revoir la question de la restitution à la personne concernée puisque dans la pratique elle n’existe pas et où il y a le risque “... dans un second temps” que le bilan soit “reformulé par l’organisme... Le problème de la manipulation des résultats des tests, du détournement possible de leur finalité... se pose...
8 . Certes, avant cela il s’agissait de “qui pose la demande”, mais il y a lieu de s’interroger pourquoi un tel entretien ne s’impose-t-il pas, comme cela est le cas du bilan psychologique dans tout autre cadre.

4. “Notes personnelles

Proposer ainsi que l’ancien “Dossier du psychologue” se maintient en tant que “Notes personnelles” - celles qui conduisent à l’analyse, le diagnostic, la proposition d’un suivi etc...., y compris les tests puisque la seule consultation de données chiffrées ne renseigne guère ni un autre professionnel ni le patient.

- il y a toujours la possibilité, au cas de la demande d’accès au dossier par le patient que le psychologue concerné y assiste, si cela semble être nécessaire.

5. Les correspondances avec d’autres professionnels intervenant dans le champ de la santé

en ce qui concerne les demandes et les correspondances avec des professionnels extérieurs au service au sein travaille le psychologue, dans le souci des conséquences psychologiques possibles que la transmission pourrait provoquer, la lettre envoyée au professionnel pourrait contenir une phrase comme par exemple :

“Le compte-rendu ci-joint, est destiné au professionnel demandeur. Tout autre usage, soit l’envoi à un autre professionnel, soit la consultation du dossier par le patient ne peut se faire sans avoir préalablement obtenu l’accord du psychologue et sans avoir préalablement proposé au patient de prendre contact directement avec ce dernier.”

La demande d’accord préalable est valable aussi pour tout envoi à un autre professionnel, quel que soit l’expéditeur, comme cela se pratique déjà.

6. Le contenu des informations transmises par le psychologue

Pour ce qui est du contenu précis de ce qu’un psychologue dépose dans un dossier, il nous semble comprendre, à minima :

- la date de la consultation et le type (du genre “entretien”, “bilan”...)
- quelques données cliniques (diagnostic, état clinique, progression, régression, propositions de prise en charge ...)

en tout cas, tout ce qui peut participer à une prise en charge globale du patient.

Pour le reste, il appartient à tout psychologue de réfléchir à ce qui est transmis et sous quelle forme, quels mots, tout en prenant en considération la question épineuse de l’ ”adresse”. Notre formation nous a enseigné de rédiger les comptes-rendus en fonction de “à qui s’adresse-t-il”, donc une question de la demande. La loi nous impose aujourd’hui de remanier nos pratiques et de réfléchir encore plus profondément autour de la demande. D’où provient-elle ? de quoi parle-t-elle ? Certes, la forme dont prend le travail avec un psychologue est une première approche, mais le compte-rendu d’un bilan par exemple est-il une proposition ou une réponse ? Donc, il nous semble essentiel de réfléchir autour de la demande, qu’il s’agisse d’un bilan, d’un suivi proposé soit par l’équipe soit demandé par la personne elle-même, ainsi que de la demande qui nous est faite à travers la loi.
Pour cette dernière, elle est actuellement vécue par certains comme une sorte d’ ”injonction” et sous cet angle, la question de la demande peut nous échapper.

Et comme le Dit M. Boucherat-Hue (7) : “l’un des aspects prometteurs... sera peut-être d’inciter le psychologue à être encore plus attentif aux conséquences de ses actes et de ses écrits, telles les synthèses qui circulent dans les dossiers hospitaliers ou se diffusent hors institution...”. C’est aussi une question de trace, non seulement par rapport à un patient donné, mais aussi par rapport au travail du psychologue en général.

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TEXTES DE REFERENCE :

Code de la santé publique, art. L. 1111-6. et art. L. 1111-7
Code de la Santé publique (Partie réglementaire - Décrets en Conseil d’Etat), Article R710-2-2
Décret nº 92-329 du 30 mars 1992 art. 1 Journal Officiel du 1er avril 1992
Décret nº 98-1001 du 2 novembre 1998 art. 1 art. 3 Journal Officiel du 7 novembre 1998
Loi du 4 mars 2002, relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé
Décret nº 2002-637 du 29 avril 2002 (Journal Officiel du 30 avril 2002) relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique

Code de déontologie des psychologues, 1996.


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L'INFORMATION DES MALADES ET L'ACCES AU DOSSIER MEDICAL dans d’autres pays européens5


I. Les droits des patients : cadre juridique



1. Organisés par la loi au Danemark, la Grande Bretagne et les Pays Bas

Dans les pays où il est organisé par la loi, le droit d'accès au dossier médical est plus large :

a) Les éléments consultables y sont plus importants, c’est-à-dire qu’il s’agit de la totalité des informations figurant dans le dossier à l’exception des données susceptibles de nuire à la vie privée de tierces personnes ou de l'intéressé.

En revanche, le code de déontologie médicale belge précise en effet que le médecin n'est pas tenu de permettre à ses patients de consulter directement leur dossier : il décide de la " transmission de tout ou partie (...) en tenant compte du respect du secret médical ". De même, en Allemagne, la jurisprudence limite le droit d'accès aux seuls éléments objectifs du dossier, excluant par exemple les commentaires d'analyses.

b) Le coût de copie des éléments du dossier est limité

c) Les demandes doivent être satisfaites le plus rapidement possible

Ainsi, aux Pays Bas, le demandeur doit être informé du refus ou du retard dans les 10 jours suivant la réception de la demande. En Angleterre cela dépend de l'ancienneté du dossier, mais le délais ne peut excéder 40 jours.

d) En cas de refus, les patients disposent de recours

1.1. Au Danemark, la loi n° 482 du 1er juillet 1998 portant statut juridique des patients précise l'ensemble des droits des malades et affirme le droit pour chacun, à partir de l'âge de 15 ans, d'être informé de son état de santé et des possibilités de traitement, ainsi que d'accéder à son dossier médical.

1.2. En Grande-Bretagne, le droit d'accès aux dossiers médicaux est organisé différemment selon qu’ils automatisés ou pas. Comme pour tous les autres fichiers informatiques, l’accès au dossier médical automatisé est garanti par la loi de 1984 sur la protection des données personnelles. Le même droit existe pour le dossier médical manuel, en vertu de la loi de 1990 sur les fichiers de santé. Il a été prévu qu’au cours de l'année 2001, l'ensemble de ces dispositions devait être remplacé par celles contenues dans la loi de 1998 sur les données personnelles.

D’après la jurisprudence, le devoir d'information des prestataires de soins fait partie du " devoir de vigilance ", et son non-respect peut se traduire par la mise en cause de la responsabilité civile, indépendamment de toute relation contractuelle avec les patients.

1.3. Aux Pays Bas, la loi sur l'accord en matière de traitement médical, entrée en vigueur le 1er avril 1995, a été incorporée au livre 7 du code civil, qui est consacré aux contrats particuliers. Elle régit les relations entre les prestataires de soins, quels qu'ils soient, et les patients, et précise les droits de ces derniers.
La loi affirme l'existence d'un contrat entre les prestataires de soins et les patients âgés de plus de 16 ans, ce qui suppose l'information de ces derniers par les professionnels.

Le code civil prévoit aussi que les prestataires de soins établissent un dossier pour chaque patient et que l'intéressé peut y accéder de façon illimitée.

2. Et par la jurisprudence en Allemagne et en Belgique

2.1. En Allemagne, la plupart des droits du patient résultent de l'existence du contrat de service par lequel sont liés les prestataires de soins et les patients (au même titre que les coiffeurs ou les chauffeurs de taxi et leurs clients), établi par le code civil.

Par ailleurs, le code civil reconnaît à toute personne qui y a un intérêt le droit de consulter les documents détenus par une autre et qui ont été établis dans l'intérêt de la première. Cette disposition a permis à la jurisprudence d'affirmer et de définir le droit d'accès du patient à son dossier médical.

2.2. En Belgique, en l'absence de cadre juridique explicite, les droits des patients ont été dégagés par la jurisprudence. Celle-ci estime que les patients et les prestataires de soins concluent un contrat tacite, sans que toutefois la notion de " contrat de soins médicaux " apparaisse dans la législation.

Le code de déontologie médicale, dépourvu de tout caractère contraignant, comporte également quelques dispositions relatives aux relations entre médecins et patients, et l'un de ses chapitres est consacré au dossier médical...

Le ministre de la Santé du précédent gouvernement (avant projet Colla, 2001) avait préparé un avant-projet de loi qui précisait que tout patient devait pouvoir consulter son dossier médical.


II. Les droits garantis aux patients en Allemagne, Belgique, Danemark, Grande Bretagne et aux Pays Bas


1. L'information


1.1. Obligation d’informer

Dans tous ces pays, il existe l’obligation d’informer le patient, aux Pays Bas il est même précisé qu’elle doit être effectuée quel que soit l’âge de la personne.

Les informations sont communiquées par le médecin, le plus souvent oralement avec quelques particularités :
- en Belgique, cela vaut aussi dans le cas d’un pronostic grave, mais il s’agit toujours de la “transmission d’éléments objectifs du dossier”
- au Danemark et aux Pays Bas, on précise que la transmission des informations doit se faire de manière “adaptée” à la situation de la personne (compréhension, l’âge ...) notamment quand les enfants (Pays Bas) ont moins de 12 ans.

L’exception thérapeutique peut être utilisée :
- en Allemagne dans le cas de données psychiatriques qui pourraient provoquer un échec aux soins
- en Belgique et aux Pays Bas dans le cas de “préjudice”
- au Danemark dans le cas d’une maladie incurable et progressive où la transmission de certaines informations pourrait causer des “conséquences psychologiques préjudiciables”.

2. Le droit d’accès au dossier


Pour le cadre juridique, voir le point I.

2.1. Les professionnels concernés

En Grande Bretagne et aux Pays Bas, tous les professionnels de santé/soins sont concernés, tandis qu’au Danemark, l’exception est faite aux psychologues dont l’accès est régi par la loi sur les psychologues.

2.2. Le contenu des informations du dossier

En Allemagne, le Danemark et aux Pays Bas, il s’agit de données relatives à la santé, les traitements et avec quelques particularités :
- en Allemagne on y ajoute les perspectives de réussite, le degré d’urgence et les coûts des traitements
- au Danemark, on y ajoute l’origine des informations et l’échange de courrier entre les médecins
- aux Pays Bas, on précise que tout document peut être joint qui est jugé utile au dossier. D’autre part, l’échange d’informations entre les médecins non seulement y figure, mais doit être assorti du consentement du patient.

2.3. Les notes personnelles

sont “autorisées” dans la majorité de ces pays.

2.4. La “personne de confiance”

peut être désignée par le patient, notamment en Allemagne, aux Pays Bas et cela figurait aussi dans l’avant projet Colla en Belgique.

2.5. Les délais de restitution à respecter


En Grande Bretagne, le délai préconisé pour les fichiers manuels est de 21 jours si toutes les données y ont été incluses, sinon de 40 jours - qui est aussi le délai préconisé pour les fichiers automatisés.
Aux Pays Bas, le délais va de de 2 à 4 semaines.

2.6. Délais de conservation de dossiers

En Allemagne et aux Pays Bas, un délais de 10 ans est obligatoire (en Allemagne, il court à partir de la fin du traitement et aux Pays Bas à partir de l’établissement du dossier) et un délais de 30 ans est recommandé.
En Belgique, le Code de déontologie médicale préconise 30 ans.

2.7. Le refus d’accès au dossier

Le refus peut être motivé, notamment quand il s’agit de données qui sont susceptibles de nuire à la personne ou d’informations portant sur des tierces personnes.

2.8. Dans le cas de litige, suite au refus


Dans tous ces pays, la personne concernée peut procéder au recours devant une instance, une commission, etc. et notamment :
- auprès du tribunal en Grande Bretagne
- auprès de la Commission d’examen des plaintes des patients qui est chargée de traiter toutes les réclamations des citoyens relatives à l’exercice des professions de santé
- auprès des Commissions chargées d’examiner les plaintes des patients aux Pays Bas; il s’agit alors soit des Commissions régionales soit des Commissions créées dans les hôpitaux; leurs décisions ont force obligatoire
- en Belgique, l’avant-projet Colla préconisait la saisine du Service de l’inspection du ministère de la Santé publique et un traitement des plaintes dans les hôpitaux

2.9. Les droits des mineurs

Dans tous ces pays, les droits des mineurs sont exercés par les parents et plus précisément par les détenteurs de l’autorité parentale sauf quand il s’agit de soins ou d’interventions effectués à l’insu des parents (comme pr.ex., l’interruption volontaire de grossesse).

Toutefois, l’âge minimal demandé pour l’accès direct au dossier varie selon les pays :

- à partir de 12 ans aux Pays Bas, mais il y a un devoir d’information de l’enfant, de manière “adaptée” même avant, entre 12 et 16 ans, le droit d’accès direct au dossier est partagé avec les parents
- à partir de 14 ans en Belgique
- à partir de 15 ans au Danemark (mais les parents continuent à partager ce droit avec leur enfant)
- à partir de 16 ans en Grande Bretagne en ce qui concerne les fichiers manuels et sans âge minimal en ce qui concerne les fichiers automatisés

2.10. Les droits de majeurs incapables

Dans presque tous les pays, les droits des majeurs incapables sont exercés par les représentants légaux, sauf en Grande Bretagne où la personne est désignée par le tribunal.

Au Danemark, il ne s’agit que des renseignements “nécessaires” permettant “d’apprécier les intérêts ou les besoins du patient dans une situation donnée”.

Toutefois, dans la majorité de ces pays, le patient peut désigner une “personne de confiance”.


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BIBLIOGRAPHIE et REFERENCES :


(1) Le dossier médical : enjeu de transparence et de qualité des soins. Quel cahier des charges ?
Conférence inaugurale du Medec du 12 mars 2002.
Ordres des chirurgiens-dentistes, des médecins, des pharmaciens et des sages-femmes

(2) GARRET Nicole, Secrétaire Général du C.A.S.P * : Accès direct au Dossier médical. Analyse et signification. Accès direct au Dossier du patient. Dossier destiné à l'Académie de Médecine. Nantes, le 22 octobre 2000.
(3) Dr JC PENOCHET : Commentaires de l’accès direct au dossier. Accès direct au dossier médical en psychiatrie. Source : Site du Syndicat des Psychiatres Hospitaliers.
(4) DUPUY Olivier : le Dossier Médical, les Etudes Hospitalières, 2002

(5) Site du Sénat, Service des affaires européennes - octobre 2000
(6) Le BORGNE Edmond : Les psychologues face à la loi du 4 mars 2002. Journal des psychologues, mars 2003, n° 205, p. 22-25.
(7) BOUCHERAT-HUE Valérie : Incidences du droit d’information sur les pratiques en psychiatrie. Journal des Psychologues, Paris, mars 2003, n° 205; p. 26-29.
(8) ROUMENGOUS-VICHARD V.: La consultation en psychiatrie adulte. In La Psychologie projective en pratique professionnelle. Paris, In press, 1998, p. 107-115.

* CASP : Comité d'Action Syndicale de la Psychiatrie



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ANNEXES

ANNEXE 1 - Code de la santé publique


« Art. L. 1111-6. - Toute personne a accès à l’ensemble des informations concernant sa santé détenues par des professionnels et établissements de santé, qui sont formalisées et ont contribué à l’élaboration et au suivi du diagnostic et du traitement ou d'une action de prévention, ou ont fait l’objet d’échanges écrits entre professionnels, notamment des résultats d'examen, comptes rendus de consultation, d'intervention, d'exploration ou d'hospitalisation, des protocoles et prescriptions thérapeutiques mis en œuvre, feuilles de surveillance, correspondances entre professionnels de santé, à l'exception des informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant un tel tiers.

« Elle peut accéder à ces informations directement ou par l'intermédiaire d'un praticien qu'elle désigne et en obtenir communication, dans des conditions définies par voie réglementaire.

« La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, pour des motifs tenant aux risques que leur connaissance sans accompagnement ferait courir à la personne concernée.

« A titre exceptionnel, la consultation des informations recueillies dans le cadre d’une prise en charge thérapeutique relevant du chapitre II ou du chapitre III du titre Ier du livre II de la troisième partie peut être subordonnée à la présence d’un médecin désigné par le demandeur lorsque ces risques sont d’une gravité particulière. En cas de refus du demandeur, la commission mentionnée à l’article L. 3222-5 est saisie. Son avis s’impose au détenteur des informations comme au demandeur.

« Sous réserve de l’opposition prévue à l’article L. 1111-4, dans le cas d’une personne mineure le droit d’accès est exercé par le ou les titulaires de l’autorité parentale. A la demande du mineur, cet accès a lieu par l’intermédiaire d’un médecin.

« En cas de décès du malade, l’accès des ayants droit à son dossier médical s’effectue dans les conditions prévues par le dernier alinéa de l’article L. 1110-4.

« Art. L. 1111-7. - Un décret en Conseil d’Etat fixe les conditions d’application du présent chapitre, et en particulier les délais dans lesquels les informations sont délivrées. Les modalités d'accès aux informations concernant la santé d’une personne, et notamment l'accompagnement de cet accès, font l'objet de recommandations de bonnes pratiques établies par l'Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé et homologuées par arrêté du ministre chargé de la santé. »


ANNEXE 2



J.O. Numéro 101 du 30 Avril 2002 page 7790
Textes généraux
Ministère de l'emploi et de la solidarité

Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l'accès aux informations personnelles détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles L. 1111-7 et L. 1112-1 du code de la santé publique


NOR : MESP0221143D

Le Premier ministre,

Sur le rapport de la ministre de l'emploi et de la solidarité et du ministre délégué à la santé,

Vu le code de la santé publique, notamment les articles L. 1110-4, L. 1111-7 et L. 1112-1 issus de la loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé ;
Vu la saisine du Conseil national de l'ordre des médecins ;
Le Conseil d'Etat (section sociale) entendu,


Décrète :

Section 1 Dispositions générales

Art. 1er. - L'accès aux informations relatives à la santé d'une personne, mentionnées à l'article L. 1111-7 du code de la santé publique et détenues par un professionnel de santé, un établissement de santé ou un hébergeur agréé en application de l'article L. 1111-8 du même code, est demandé par la personne concernée, son ayant droit en cas de décès de cette personne, la personne ayant l'autorité parentale, le tuteur ou, le cas échéant, par le médecin qu'une de ces personnes a désigné comme intermédiaire.
La demande est adressée au professionnel de santé ou à l'hébergeur et, dans le cas d'un établissement de santé, au responsable de cet établissement ou à la personne qu'il a désignée à cet effet et dont le nom est porté à la connaissance du public par tous moyens appropriés.
Avant toute communication, le destinataire de la demande s'assure de l'identité du demandeur et s'informe, le cas échéant, de la qualité de médecin de la personne désignée comme intermédiaire.
Selon les cas prévus par l'article L. 1111-7 précité, le délai de huit jours ou de deux mois court à compter de la date de réception de la demande ; lorsque le délai de deux mois s'applique en raison du fait que les informations remontent à plus de cinq ans, cette période de cinq ans court à compter de la date à laquelle l'information médicale a été constituée.

Art. 2. - A son choix, le demandeur obtient du professionnel de santé, de l'établissement de santé ou de l'hébergeur communication des informations demandées, soit par consultation sur place, avec, le cas échéant, remise de copies de documents, soit par l'envoi de copies des documents. Les frais de délivrance de ces copies sont laissés à la charge du demandeur dans les conditions fixées par l'article L. 1111-7 du code de la santé publique.
Dans le cas d'une demande de consultation sur place adressée à un établissement de santé, le demandeur est informé du dispositif d'accompagnement médical organisé par l'établissement dans les conditions visées à l'article R. 710-2-1 du code de la santé publique.
Les copies sont établies sur un support analogue à celui utilisé par le professionnel de santé, l'établissement de santé ou l'hébergeur, ou sur papier, au choix du demandeur et dans la limite des possibilités techniques du professionnel ou de l'organisme concerné.

Art. 3. - Lorsque la demande est imprécise ou qu'elle n'exprime pas de choix quant aux modalités de communication des informations, le professionnel de santé, l'établissement ou l'hébergeur informe le demandeur des différentes modalités de communication ouvertes par le présent décret et lui indique celles qui seront utilisées à défaut de choix de sa part.
Si, au terme du délai de huit jours ou celui de deux mois prévu à l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, le demandeur n'a toujours pas précisé sa volonté, le professionnel de santé, l'établissement ou, le cas échéant, l'hébergeur mettent à sa disposition les informations sous la forme qu'ils lui avaient précédemment indiquée.

Art. 4. - Lorsque la présence d'une tierce personne lors de la consultation de certaines informations est recommandée par le médecin les ayant établies ou en étant dépositaire, celles-ci sont communiquées dès que le demandeur a exprimé son acceptation ou son refus de suivre la recommandation. En cas d'absence de réponse du demandeur au terme d'un des délais prévus à l'article L. 1111-7 précité, les informations lui sont communiquées.

Art. 5. - Lorsque, dans les circonstances prévues au quatrième alinéa de l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, le détenteur des informations recueillies dans le cadre d'une hospitalisation d'office ou d'une hospitalisation sur demande d'un tiers estime que la communication de ces informations au demandeur ne peut avoir lieu que par l'intermédiaire d'un médecin, il en informe l'intéressé. Si celui-ci refuse de désigner un médecin, le détenteur des informations saisit la commission départementale des hospitalisations psychiatriques, qui peut également être saisie par l'intéressé conformément aux dispositions de l'article L. 3223-1 du code de la santé publique.
L'avis de la commission, qui s'impose au demandeur et au détenteur, leur est notifié.
La saisine de la commission ne fait pas obstacle à la communication des informations si le demandeur revient sur son refus de désigner un médecin. Dans ce cas, lorsque la saisine a eu lieu, le détenteur en informe la commission.

Art. 6. - La personne mineure qui souhaite garder le secret sur un traitement ou une intervention dont elle fait l'objet dans les conditions prévues à l'article L. 1111-5 du code de la santé publique peut s'opposer à ce que le médecin qui a pratiqué ce traitement ou cette intervention communique au titulaire de l'autorité parentale les informations qui ont été constituées à ce sujet. Le médecin fait mention écrite de cette opposition.
Tout médecin saisi d'une demande présentée par le titulaire de l'autorité parentale pour l'accès aux informations mentionnées à l'alinéa ci-dessus doit s'efforcer d'obtenir le consentement de la personne mineure à la communication de ces informations au titulaire de l'autorité parentale. Si en dépit de ces efforts le mineur maintient son opposition, la demande précitée ne peut être satisfaite tant que l'opposition est maintenue.
Lorsqu'en application de l'article L. 1111-7 du même code la personne mineure demande que l'accès du titulaire de l'autorité parentale aux informations concernant son état de santé ait lieu par l'intermédiaire d'un médecin, ces informations sont, au choix du titulaire de l'autorité parentale, adressées au médecin qu'il a désigné ou consultées sur place en présence de ce médecin.

Art. 7. - L'ayant droit d'une personne décédée qui souhaite accéder aux informations médicales concernant cette personne, dans les conditions prévues au septième alinéa de l'article L. 1110-4 du code de la santé publique, doit préciser, lors de sa demande, le motif pour lequel elle a besoin d'avoir connaissance de ces informations. Le refus d'une demande opposé à cet ayant droit est motivé.
Ce refus ne fait pas obstacle, le cas échéant, à la délivrance d'un certificat médical, dès lors que ce certificat ne comporte pas d'informations couvertes par le secret médical.

Art. 8. - Pour l'application des dispositions mentionnées aux troisième à sixième alinéas de l'article L. 1111-7 du code de la santé publique, les informations de santé qui ont été déposées auprès d'un hébergeur par un professionnel ou un établissement de santé ne peuvent être communiquées par cet hébergeur à la personne qu'elles concernent qu'avec l'accord du professionnel de santé ou de l'établissement qui en a le dépôt.

Section 2 Dispositions propres aux établissements de santé

Art. 9. - La sous-section 2 de la section I du chapitre Ier du titre Ier du livre VII du code de la santé publique est rédigée comme suit :
« Sous-section 2

« Information des personnes accueillies dans les établissements de santé publics et privés et communication des informations de santé définies à l'article L. 1111-7

« Art. R. 710-2-1. - Le directeur de l'établissement veille à ce que toutes mesures soient prises pour assurer la communication des informations définies à l'article L. 1111-7.
« Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations relatives à la santé d'une personne lui sont communiquées par le médecin responsable de la structure concernée ou par tout membre du corps médical de l'établissement désigné par lui à cet effet.
« Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, cette communication est assurée par le médecin responsable de la prise en charge du patient. En l'absence de ce médecin, elle est assurée par le ou les médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.
« A la fin de chaque séjour hospitalier, copie des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soins est remise directement au patient au moment de sa sortie ou, si le patient en fait la demande, au praticien que lui-même ou la personne ayant l'autorité parentale aura désigné, dans un délai de huit jours maximum.

« Art. R. 710-2-2. - Un dossier médical est constitué pour chaque patient hospitalisé dans un établissement de santé public ou privé. Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :

« 1o Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au moment de l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment :

« a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
« b) Les motifs d'hospitalisation ;
« c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques ;
« d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
« e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée ;
« f) La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la consultation externe ou du passage aux urgences ;
« g) Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie ;
« h) Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions prévues à l'article L. 1111-4 ;
« i) Le dossier d'anesthésie ;
« j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
« k) Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
« l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de l'article R. 666-12-24 ;
« m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires ;
« n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers ;
« o) Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé ;
« p) Les correspondances échangées entre professionnels de santé.

« 2o Les informations formalisées établies à la fin du séjour :

« Elles comportent notamment :
« a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie ;
« b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
« c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
« d) La fiche de liaison infirmière.

« 3o Informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels tiers.

« Sont seules communicables les informations énumérées aux 1o et 2o.

« Art. R. 710-2-3. - Le dossier comporte l'identification du patient ainsi que, le cas échéant, celle de la personne de confiance définie à l'article L. 1111-6 et celle de la personne à prévenir.
« Chaque pièce du dossier est datée et comporte l'identité du patient (nom, prénom, date de naissance ou numéro d'identification) ainsi que l'identité du professionnel de santé qui a recueilli ou produit les informations. Les prescriptions médicales sont datées avec indication de l'heure et signées ; le nom du médecin signataire est mentionné en caractères lisibles.

« Art. R. 710-2-4. - Dans le cas où le praticien qui a prescrit l'hospitalisation demande communication du dossier, cette communication ne peut intervenir qu'après accord du patient, de la personne ayant l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès.

« Art. R. 710-2-5. - Au cours de son séjour hospitalier, le patient auquel a été administré un produit sanguin labile en est informé par écrit. L'information est communiquée, pour les mineurs, aux titulaires de l'autorité parentale, sauf si le mineur a fait connaître l'opposition prévue à l'article L. 1111-5 et, pour les incapables, au tuteur.

« Art. R. 710-2-6. - Les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier sont tenus d'informer par lettre le médecin désigné par le malade hospitalisé ou par sa famille de la date et de l'heure de l'admission et du service concerné. Ils l'invitent en même temps à prendre contact avec le service hospitalier, à fournir tous les renseignements utiles sur le malade et à manifester éventuellement le désir d'être informé sur l'évolution de l'état de ce dernier.
« En cours d'hospitalisation, le chef de service communique au médecin désigné dans les conditions ci-dessus et qui en fait la demande écrite toutes les informations relatives à l'état du malade.

« Art. R. 710-2-7. - Dans les établissements publics de santé et les établissements de santé privés participant à l'exécution du service public hospitalier, les informations concernant la santé des patients sont conservées conformément à la réglementation relative aux archives publiques hospitalières.

« Dans les établissements de santé privés ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier, ces informations sont conservées dans l'établissement sous la responsabilité d'un ou de plusieurs médecins désignés à cet effet par la conférence médicale.

« Dans tous les cas, le directeur de l'établissement veille à ce que les dispositions soient prises pour assurer la garde et la confidentialité des informations de santé conservées dans l'établissement. Lorsque, pour assurer la confidentialité des échanges électroniques des informations contenues dans le dossier visé à l'article R. 710-2-2, sont utilisées des cartes électroniques, ces cartes sont conformes aux dispositions des articles R. 161-52 à R. 161-54 du code de la sécurité sociale.

« Art. R. 710-2-8. - Lorsqu'un établissement de santé privé ne participant pas à l'exécution du service public hospitalier cesse ses activités, les informations concernant la santé des patients peuvent, sous réserve des tris nécessaires, faire l'objet d'un don à un service public d'archives par voie contractuelle entre le directeur de l'établissement et l'autorité administrative compétente.
« Art. R. 710-2-9. - Les conditions d'accès aux informations de santé mentionnées à l'article L. 1111-7 ainsi que leur durée de conservation et les modalités de cette conservation sont mentionnées dans le livret d'accueil prévu à l'article L. 1112-2. Ces informations sont également fournies au patient reçu en consultation externe ou accueilli au service des urgences. »

Art. 10. - La ministre de l'emploi et de la solidarité et le ministre délégué à la santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

Fait à Paris, le 29 avril 2002.

Lionel Jospin
Par le Premier ministre :

La ministre de l'emploi et de la solidarité,
Elisabeth Guigou
Le ministre délégué à la santé,
Bernard Kouchner


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Données recueillies et élaborées par Mme STIRN Senja
Psychologue au CH de Rouffach

Ce dossier, résultat de réflexions et envois de données via le Réseau national des psychologues, peut être utilisé comme document de travail par tout psychologue, toute organisation professionnelle ou tout groupe de travail au niveau des établissements etc.


Pour toute diffusion, mentionner vos sources - et notamment celles qui sont citées dans ce Dossier, ainsi que celle du
Réseau national des psychologues.


Dernière mise à jour : 12 Mai 2003