MINISTÈRE DE LA SANTÉ, DE LA FAMILLE
ET DES PERSONNES
HANDICAPÉES
Direction de l'hospitalisation
et de l'organisation des
soins
Sous-direction de l'organisation
du système de
soins
Circulaire DHOS/O 1 n° 2003-195 du
16 avril 2003
relative à la prise en charge des
urgences
SP 3
31
1409
NOR : SANH0330184C
(Texte non paru au Journal officiel)
Date d'application
: immédiate.
Références :
Décret n° 95-648 du 9 mai 1995
relatif à l'accueil et l'orientation des services d'urgences ;
Décret
n° 97-615 du 30 mai 1997 relatif à l'accueil et au traitement des
urgences dans les établissements de santé ainsi qu'à certaines modalités de
préparation des schémas d'organisation sanitaire ;
Décret n° 87-1005 du
16 décembre 1987 relatif à l'organisation et aux missions du SAMU
;
Circulaire n° 2002-157 du 18 mars 2002 sur l'amélioration de
la filière de soins gériatrique ;
Circulaire DHOS/HFD n° 2002-284 du
3 mai 2002 relative aux plans blancs.
Textes abrogés
:
Circulaire DH/DGS n° 90-326 du 15 février 1990 relative à
l'amélioration de l'accueil des urgences ;
Circulaire du
4 juillet 1994 relative à l'organisation et au fonctionnement des
urgences dans les établissements de santé assurant le service public
hospitalier.
Le ministre de la santé, de la famille et des personnes
handicapées à Mesdames et Messieurs les directeurs des agences régionales de
l'hospitalisation (pour exécution et diffusion) ; Mesdames et Messieurs les
préfets de département (directions départementales des affaires sanitaires et
sociales [pour exécution]) ; Madame et Messieurs les préfets de région
(directions régionales des affaires sanitaires et sociales [pour information])
La prise en charge des urgences est l'une des grandes priorités de
l'organisation de notre système de soins. Jean-François Mattéi, ministre de la
santé, de la famille et des personnes handicapées a souhaité (1) que des
mesures opérationnelles soient prises rapidement au plan national et régional,
suite à un travail entrepris avec l'ensemble des représentants des acteurs de
santé concernés, pour l'amélioration de l'organisation et du fonctionnement des
urgences en France.
Deux groupes de travail ont été mis en place. Le premier,
piloté par monsieur Charles Descours, sénateur honoraire, sur la permanence des
soins des médecins généralistes, a présenté ses travaux au ministre le
22 janvier 2003. Le second, piloté par la direction de
l'hospitalisation et de l'organisation des soins, avait pour objectif d'élaborer
la présente circulaire relative à la prise en charge des urgences.
Constats
et enjeux
Les 616 sites d'urgences autorisés (2) ont enregistré
près de 13,4 millions de passages en 2001, soit une augmentation de
près de 4 % par rapport à 2000. Le nombre de passages aux urgences
dans les établissements publics a crû de 64 % entre 1990 et 2001,
soit une progression annuelle de 4,6 %. Les établissements de santé
privés (3) prennent en charge 12 % des urgences. De même, les appels
d'urgence au Centre 15 n'ont cessé d'augmenter ces dernières années ; dans plus
de 30 % des cas, la réponse apportée consiste en une information et/ou un
conseil médical. Il faut d'ailleurs noter que l'efficacité de la régulation a
permis que la croissance des appels au Centre 15 n'entraîne pas une augmentation
des interventions des services mobiles d'urgences et de réanimation.
Cette
augmentation traduit de nouveaux comportements des usagers, qui recherchent un
service et la sécurité de consultations non programmées pour des soins qui ne
revêtent pas toujours un caractère d'urgence. Les résultats de l'enquête
réalisée par la direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des
statistiques montrent que 20 % des passages aux urgences sont suivis d'une
hospitalisation et que trois-quarts des usagers se présentant aux urgences
viennent directement, sans contact médical préalable.
La prise en charge des
urgences dans les établissements hospitaliers a constitué une priorité de santé
publique dans toutes les régions. Les agences régionales de l'hospitalisation
(ARH) ont toutes élaboré un volet « urgences » dans leur schéma régional
d'organisation des soins (SROS) de 2e génération (1999-2004) et consacré
des moyens importants à l'amélioration du fonctionnement de ces services. Le
renforcement de la seniorisation des services des urgences a eu pour effet
d'améliorer la qualité, la sécurité et l'organisation de la prise en charge aux
urgences, mais ces mesures ne permettent pas de faire face à la poursuite de
l'augmentation du nombre de passages. Il est donc nécessaire de porter aussi
l'action sur l'amont et l'aval des urgences pour une meilleure réponse du
système de soins aux situations non programmées.
La présente circulaire a
pour objet de formuler des recommandations opérationnelles pour l'organisation
de la prise en charge des urgences, qu'il est demandé aux ARH et aux services
déconcentrés de mettre en oeuvre dans leur région à brève échéance. Je souhaite
que ces recommandations soient l'occasion pour les établissements de santé
d'envisager les pistes d'amélioration de l'organisation mise en place pour
répondre aux demandes de soins urgents.
Vous trouverez en annexe un
document plus complet émanant des réflexions du groupe de travail mis en place
en septembre 2002 avec des représentants des syndicats d'urgentistes, des
fédérations et des conférences hospitalières ainsi que des ARH et qui porte sur
les modalités d'organisation de toute la chaîne des urgences, en amont et en
aval de la prise en charge par les services des urgences.
I. - ARTICULER LA
PERMANENCE DES SOINS DE VILLE
ET LES SERVICES DES URGENCES
Il existe un
continuum et une complémentarité entre la permanence des soins de la médecine
ambulatoire et les services des urgences, qui nécessite, non seulement de
clarifier les missions réciproques de chacun mais aussi de bien relier ces deux
modes de prise en charge.
La permanence des soins en médecine ambulatoire
peut se définir (4) comme « une organisation mise en place avec les
médecins libéraux afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et
régulés, aux demandes de soins non programmés exprimés par les patients. Elle
couvre les plages horaires comprises en dehors des horaires d'ouverture des
cabinets libéraux, de 20 heures à 8 heures, les dimanches et jours
fériés et, éventuellement, le samedi après-midi ».
Les services des urgences
ont pour mission de prendre en charge, en priorité, les besoins de soins
immédiats, susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel, qui
exigent, quels que soient l'endroit ou les circonstances, l'intervention d'un
médecin formé à la prise en charge des urgences et les besoins de soins urgents,
qui appellent la mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences et
les moyens d'intervenir. La formation reçue par les médecins urgentistes, qui
sera bientôt reconnue comme une spécialité, implique qu'ils puissent se
consacrer aux pathologies relevant de la médecine d'urgence.
Le besoin de
consultations exprimé en urgence, qui appelle dans un délai relativement rapide
mais non immédiat, la présence d'un médecin, relève de la permanence des soins
assurée par les médecins libéraux.
Il est demandé aux ARH et aux DDASS, en
lien avec le conseil de l'ordre des médecins, les unions régionales des médecins
libéraux et les caisses d'assurance maladie, de prendre conjointement toutes
mesures permettant la bonne articulation entre permanence des soins et services
des urgences :
Lancer une démarche de centralisation des appels de permanence
des soins, pour faire jouer la complémentarité des régulations libérale et
hospitalière.
La régulation des appels relevant de la médecine ambulatoire
est mise en place, chaque fois que possible, dans les locaux du Centre 15. La
centralisation des appels de permanence des soins doit permettre de mieux
orienter les usagers et de faire évoluer, lorsque c'est nécessaire, leur demande
initiale envers les services des urgences vers la médecine ambulatoire. Les
régulateurs libéraux qui réceptionnent les appels destinés aux généralistes
travaillent aux côtés des médecins régulateurs hospitaliers, à qui ils
transmettent les appels relevant de l'aide médicale urgente et réciproquement.
L'organisation de la régulation des appels pourra être mise en place dans le
cadre du comité départemental de l'aide médicale urgente.
Le plan
hôpital 2007 pourra être mobilisé pour financer les moyens techniques
nécessaires à la mise en oeuvre de la centralisation des appels de permanence de
soins.
Cette démarche doit être couplée à une action d'information de la
population au plan régional et local et à un programme d'éducation pour la santé
commençant dès les établissements scolaires.
Soutenir les maisons médicales
articulées avec le service des urgences hospitalier.
Le soutien de l'ARH à
une maison médicale est conditionné, d'une part, à la formalisation des
engagements réciproques, par les représentants de la maison médicale et ceux du
services des urgences, dans une convention définissant notamment les modalités
de réorientation entre les deux structures et d'autre part, à la mise en place
d'un dispositif d'évaluation de cette convention.
II. - DÉVELOPPER LA MISE EN
RÉSEAU
DES PROFESSIONNELS DE L'URGENCE
Les SAMU, SMUR, unités et services
d'accueil des d'urgences doivent renforcer leurs liens, si possible dans le
cadre de fédération, dans un souci de maillage du territoire et d'amélioration
de la qualité de la réponse aux soins urgents.
Conforter le SAMU dans son
rôle pivot de l'organisation et du fonctionnement de l'aide médicale urgente et
renforcer les SMUR.
Cet objectif est atteint à la fois par l'interconnexion
automatique des centres d'appel du SAMU et du SDIS, la mise en réseau des SAMU
entre eux, le renforcement des équipes de permanenciers dans les centres 15 et
la mise en pace de médecins correspondants du SAMU.
a) Interconnecter les
centres d'appels
L'article L. 6112-5 du code de la santé publique rend
obligatoire l'interconnexion du 15 et du 18. Tout déclenchement d'une
opération de secours à victimes impliquant les deux services doit être
accompagné d'une information opérationnelle réciproque. Cette information
mutuelle concerne non seulement la retransmission initiale des données de
l'alerte, mais également le déclenchement des opérations et leur suivi. Le
fonctionnement de ce dispositif doit faire l'objet d'une évaluation régulière,
notamment s'agissant de la qualité de l'échange d'informations et de leur
traitement. Les moyens de mettre en place l'interconnexion des lignes doivent
être donnés aux services d'aide médicale urgente.
b) Mettre en réseau les
SAMU
La mise en réseau des SAMU poursuit deux objectifs :
* mutualiser
la régulation médicale en cas de faible activité sur certaines plages horaires :
un SAMU assure la régulation, durant la nuit notamment, sur plusieurs
départements. Une telle organisation permettrait, notamment, de disposer d'au
moins un médecin régulateur en permanence en éveil à son poste. Cette
organisation repose sur un travail préalable, réalisé en commun par les SAMU
concernés, d'élaboration des documents nécessaires à la régulation médicale
(cartographie, répertoires de ressources, protocoles, procédures) ;
*
identifier des correspondants spécialisés, mutualisés sur plusieurs
départements, voire plusieurs régions, susceptibles de participer à la
régulation médicale (pédiatre, psychiatre, toxicologue, obstétricien, etc.). Ce
dispositif est mis en place dans le cadre de l'organisation de la spécialité et
selon les besoins de la région.
c) Conforter les effectifs de
permanenciers auxiliaires
de régulation médicale
Des travaux sont en cours
au ministère pour mieux définir la formation et les conditions d'exercice des
permanenciers des Centres 15.
Vous veillerez à conforter les équipes les plus
sollicitées, qui, notamment dans le cadre des réseaux de SAMU, ne peuvent faire
face, en l'état de leur effectif, à une forte activité, en particulier sur
certaines plages-horaires.
d) Mailler le territoire par le Service mobile
d'urgences
et de réanimation (SMUR)
Vous veillerez à ce que les SMUR
maillent suffisamment le territoire de votre région. Dans certains cas, et
lorsque l'accès des soins n'est pas assuré, les SMUR doivent être renforcés,
pour permettre une gestion du risque immédiat qui met en jeu le pronostic vital,
dans les délais nécessaires.
En complément de cette implantation et en
particulier dans les départements où la dispersion de la population et la
limitation des moyens de secours soulèvent des difficultés, il est souhaitable
d'identifier des médecins correspondants du SAMU qui constituent des relais dans
la prise en charge de l'urgence vitale. Ces médecins, qu'ils soient médecins
libéraux, médecins SMUR ou médecins pompiers, sont formés à l'urgence. Cette
formation est dispensée sous l'autorité du service hospitalo-universitaire de
référence, en liaison avec les SAMU, les centres d'enseignement des soins
d'urgence (CESU) ainsi que les services des urgences et les SMUR, terrains
privilégiés de stages. Un équipement minimum, en télécommunications et en
matériels de réanimation, notamment un défibrillateur, doit être mis à
disposition des médecins, qui doivent être formés à son utilisation et aux
gestes d'urgence.
Une évaluation régulière de la sécurité de la prise en
charge, de la rapidité et la qualité de la réponse apportée, etc., doit être
effectuée par le CODAMU en lien avec le SAMU et vous être
transmise.
Développer les fédérations et les groupements de coopération
sanitaire des SAMU, SMUR, services des urgences et services de réanimation, le
cas échéant.
Ces fédérations médicales inter-hospitalières et groupements de
coopération sanitaire consistent à mutualiser les ressources et peuvent aboutir
à la mise en place, sur un territoire d'accès aux soins, d'une seule équipe
hospitalière de médecins d'urgence qui tournent entre UPATOU, SAU, SAMU, SMUR et
services de réanimation, le cas échéant. Cette organisation permet de maintenir
un niveau de formation, d'activité et de compétences satisfaisants pour
l'ensemble des médecins d'urgence et de mieux gérer les permanences.
III. -
OBTENIR L'IMPLICATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ DANS LA PRISE EN CHARGE DES
URGENCES ET DANS L'ORGANISATION DE L'AVAL
1. En interne, l'amélioration de la
prise en charge des patients et en particulier, la réduction des délais
d'attente suppose la formalisation de la contribution des différents services
concernés à la prise en charge des urgences. Une sous-commission constituée au
sein de la commission médicale d'établissement, dénommée commission des
admissions et des consultations non programmées, doit se réunir régulièrement et
obtenir des résultats substantiels dans l'amélioration des circuits des patients
en aval des urgences notamment.
Généraliser la mise en place d'une commission
des admissions et des consultations non programmées au sein des établissements
publics de santé, qui jouerait un rôle pivot dans l'organisation et l'évaluation
de la prise en charge des urgences.
Cette commission aura notamment pour
missions de prévoir la contribution de chaque service et de garantir que les
services de spécialité prévoient leur programmation en tenant compte d'une
capacité à réserver aux urgences, évolutive en fonction des activités
programmées et des périodes. De même, la commission validera les propositions de
fermeture temporaire de lits et fixera les capacités à maintenir disponibles
pour l'urgence. Elle devra également valider et évaluer les protocoles
organisant les filières spécifiques ainsi que les modalités d'hospitalisation en
zone de surveillance de très courte durée. Dans les établissements privés, ces
missions relèvent de la conférence médicale d'établissement.
Impliquer les
spécialistes dans le diagnostic établi aux urgences.
Dans les établissements
publics de santé, les modalités d'intervention des médecins séniors des services
de spécialités, ou des internes qu'ils délèguent sous leur responsabilité,
doivent, en tant que de besoin, être systématiquement et préalablement
organisées. Cette organisation doit être formalisée entre le service des
urgences et tous les services, de médecine polyvalente ou de spécialités et
évaluée périodiquement par la commission des admissions et des consultations non
programmées.
Impliquer les spécialistes dans la prise en charge du patient en
aval des urgences.
Dans un certain nombre d'établissements, les patients
attendent d'être hospitalisés parfois plusieurs heures dans les services des
urgences. L'ensemble des acteurs de l'établissement de santé (direction, chefs
de services, médecins) doit se mobiliser pour remédier à cette situation et
apporter son concours à l'amélioration de l'organisation interne, qui doit
permettre une gestion en flux des urgences. Il est essentiel que les services
des urgences puissent disposer de la disponibilité des lits des services de
soins de leur établissement. Des protocoles entre services doivent être
formalisées pour permettre l'hospitalisation du patient dans un service adapté à
sa prise en charge.
La mise en oeuvre de la tarification à l'activité viendra
conforter la place des services des urgences dans leurs établissements par une
meilleure valorisation de leur activité.
2. En externe, le développement d'un
réseau d'aval impliquant l'ensemble des établissements disposant de capacités
d'accueil, doit permettre de réduire les délais d'attente aux urgences et les
inadéquations de prise en charge.
Appuyer la mise en réseau des
établissements pour permettre des transferts inter-établissements dans des
conditions de délai et de préparation satisfaisantes pour le
patient.
Elaborer un programme d'actions au niveau de la conférence sanitaire
de secteur, en vue de mobiliser les différents établissements dans la prise en
charge en aval des urgences en court, moyen et long séjours. Ce travail peut
s'effectuer de manière plus fine sur chaque territoire de santé, au sein d'une
commission rattachée à cette conférence.
Vous veillerez à ce que les contrats
d'objectifs et de moyens des établissements publics de santé intègrent cet
objectif de prise en charge des urgences par l'ensemble des services
concernés.
IV. - METTRE EN PLACE DES FILIÈRES ADAPTÉES
À CERTAINES
PATHOLOGIES OU POPULATIONS
L'amélioration de l'organisation de la prise en
charge des urgences passe aussi par l'identification de filières
spécifiques.
Organiser et coordonner des filières sécurisées en lien avec le
SAMU-Centre 15.
Ces filières permettent le transfert et l'admission directs
et immédiats des patients présentant des pathologies spécifiques telles que
l'accident vasculaire cérébral ou l'infarctus du myocarde, vers les plateaux
techniques disposant des compétences et des équipements requis. Chaque fois
qu'une entrée directe dans un service spécialisé est possible, elle doit être
privilégiée (unité de soins intensifs et continus, réanimation adulte,
réanimation pédiatrique, soins intensifs en neurologie, en neurochirurgie ou en
cardiologie). En effet, le pronostic vital et/ou fonctionnel est étroitement
associé à la rapidité de cette prise en charge spécialisée.
Mettre en place
l'accueil et les filières de soins adaptés à certaines populations.
Le SROS
doit identifier des filières de prise en charge en pédiatrie, gériatrie et
psychiatrie (5), et être complété par des actions, au sein de chaque
établissement et en inter-établissements, de mise en lien des professionnels
concernés, qui doivent permettre d'améliorer le suivi et la prévention des
patients accueillis. Les professionnels des services des urgences ont un rôle à
jouer dans cette prévention. Ainsi, le patient doit systématiquement recevoir
des instructions précises à sa sortie pour prévenir la répétition d'une
situation qui l'a amené aux urgences.
De même, des modalités d'accompagnement
des personnes en situation sociale précaire doivent être définies en lien avec
les assistants sociaux des permanences d'accès aux soins et les organismes
sociaux.
V. - UTILISER LES TECHNOLOGIES DE L'INFORMATION ET DE LA
COMMUNICATION (T.I.C.) EN PRÉ-HOSPITALIER, EN INTRA-HOSPITALIER ET AU SEIN DES
RÉSEAUX DE SANTÉ
L'accroissement des liens entre établissements, la mise en
place de filières de soins et la gestion en flux des urgences supposent
l'échange d'informations et la mise en place de communications entre services et
professionnels.
Développer les TIC comme support de la mise en réseaux des
services des urgences et de soins.
Vous veillerez à développer l'utilisation
des technologies de l'information et de la communication, comme support de la
coordination entre les professionnels de santé, en amont et en aval des
urgences. Ces technologies sont les outils indispensables à la mise en réseau
des structures des soins qui contribuent à la prise en charge des urgences, soit
directement, soit indirectement. Ces technologies doivent permettre le transfert
de dossiers médicaux, le cas échéant, d'images, l'échange d'informations sur la
disponibilité de lits et l'organisation de staffs médicaux. La télésanté fait
partie des outils aujourd'hui indispensables à une pratique médicale partagée.
Dans cet esprit, l'interopérabilité des systèmes d'information doit, dans la
mesure du possible, être favorisée.
Mettre en place un dispositif
d'évaluation des urgences.
Vous veillerez, préalablement à toute nouvelle
organisation des urgences, à mettre en place des indicateurs d'évaluation en
concertation avec les représentants des professionnels concernés et à vous
engager dans une démarche d'observation des urgences pour mieux connaître la
réalité de l'activité des services des urgences, des SMUR et des centres 15. A
cette fin, un apport annuel sera remis au comité de l'aide médicale urgente
(CODAMU), à la commission exécutive de l'agence régionale de l'hospitalisation
(COMEX) et à la commission des admissions et des consultations non programmées.
Les usagers seront associés à cette démarche d'évaluation, au moyen le cas
d'enquêtes de satisfaction.
Un cahier des charges de cette observation sera
élaboré au plan national dans les prochaines semaines pour permettre d'avancer
dans cette démarche.
*
* *
Je vous demande de m'adresser un rapport
intermédiaire de la mise en oeuvre des différentes recommandations
opérationnelles de la présente circulaire, au plus tard à la fin de
l'année 2003.
Je vous remercie de bien vouloir assurer la plus large
diffusion possible de cette circulaire et de son annexe aux établissements
de santé.
Je vous saurais gré de bien vouloir me tenir informé de toute
difficulté rencontrée dans l'application des recommandations de la présente
circulaire, en prenant contact le cas échéant avec Mme Solenne Barat,
direction de l'hospitalisation et de l'organisation des soins, sous-direction de
l'organisation du système de soins, bureau de l'organisation générale de l'offre
régionale des soins, au 01-40-56-53-97 ou par e-mail
: solenne.barat@sante.gouv.fr.
Pour le ministre de la santé, de la
famille
et des personnes handicapées,
et par délégation :
Le directeur
de l'hospitalisation
et de l'organisation des soins,
E. Couty
ANNEXE
A LA CIRCULAIRE DHOS/O 1 N° 2003-195 DU
16 AVRIL 2003
RELATIVE À LA PRISE EN CHARGE DES
URGENCES
Principes d'organisation des urgences et de la permanence des
soins
Le nombre de passages aux urgences s'est élevé à près de
13,4 millions en 2001, représentant une progression de 4 % par
rapport à 2000. Le nombre de passages aux urgences dans les établissements
publics a crû et de 64 % entre 1990 et 2001, soit une
progression annuelle de 4,6%. La participation des établissements de santé
privés à la prise en charge des urgences augmente : de 10 %
en 2000, ils prennent aujourd'hui en charge près de 12 % des urgences
hospitalières. De même, les appels d'urgence au Centre 15 n'ont cessé
d'augmenter ces dernières années ; dans plus de 30 % des cas, la réponse
apportée consiste en une information et/ou un conseil médical. Il faut
d'ailleurs noter que l'efficacité de la régulation a permis que la croissance
des appels au Centre 15 n'entraîne pas une augmentation des interventions des
services mobiles d'urgences et de réanimation.
Cette augmentation traduit de
nouveaux comportements des usagers, qui recherchent un accès à des consultations
non programmées en toute sécurité. Les résultats de l'enquête réalisée par la
direction de la recherche, de l'évaluation, des études et des statistiques
montrent que 20 % des passages aux urgences sont suivis d'une
hospitalisation et que trois-quarts des usagers se présentant aux urgences
viennent directement, sans contact médical préalable. Les services des urgences,
répondant à la mission inscrite dans les articles R. 712-65 et
R. 712-98 du code de la santé publique, « accueillent sans sélection (...),
toute personne se présentant en situation d'urgence (...). »
Face à ce
constat, il est apparu indispensable d'apprécier l'organisation d'ensemble de la
prise en charge des urgences pré-hospitalières et hospitalières, ainsi que la
place et le rôle des différents acteurs, afin d'apporter des réponses adaptées
aux besoins de la population.
La prise en charge des urgences dans les
établissements hospitaliers a constitué une priorité de santé publique dans
toutes les régions. Les agences régionales de l'hospitalisation ont toutes
élaboré un volet « urgences » dans leur schéma régional d'organisation des soins
(SROS) de 2e génération (1999-2004) et consacré des moyens importants à
l'amélioration du fonctionnement de ces services. Le renforcement de la
séniorisation des services des urgences a eu pour effet d'améliorer la qualité,
la sécurité et l'organisation de la prise en charge aux urgences.
Toutefois,
certaines difficultés continuent à perturber l'organisation de ces services. Les
causes en sont multiples : une médecine ambulatoire qui doit se réorganiser pour
assurer la permanence des soins, l'afflux continu de patients, des problèmes
d'organisation interne à l'établissement de santé et surtout des difficultés
constantes à trouver des lits d'aval. Ces éléments expliquent des délais
d'attente excessifs, des services des urgences débordés et la tension de
nombreux personnels.
Les difficultés d'organisation de la prise en charge des
soins urgents et non programmés ont incité le ministère à engager une réflexion
visant à améliorer certaines dispositions des décrets de 1995 et 1997
relatifs aux services des urgences. Les travaux en cours portent notamment sur
la typologie des services assurant cette mission et leurs modalités de
fonctionnement.
La présente annexe a pour objet de développer les
recommandations formulées dans la circulaire n° DHOS/O1/2003 du
16 avril 2003, relatives à la prise en charge du patient en attente de
soins urgents, de sa demande initiale à l'issue de celle-ci.
I. - PRINCIPES
GÉNÉRAUX
1.1. Articuler permanence des soins ambulatoires et services des
urgences
Aujourd'hui de nombreuses réponses aux demandes de soins non
programmés, voire urgents, sont offertes à la population. Une clarification du
rôle et des missions de chacune de ces structures devient nécessaire, afin de
garantir une réelle clarté pour les usagers du système de soins.
Dans ce
système de soins, une organisation efficiente implique que les services des
urgences aient vocation à dispenser des soins urgents et non à assurer la prise
en charge des soins non programmés, notamment médicaux. En effet, la mission des
urgentistes n'est ni d'apporter des soins relevant de la médecine ambulatoire,
ni de répondre aux missions spécifiques des autres services de l'établissement
de santé. De même, les services des urgences n'ont pas à assurer la continuité
des soins des services ou l'accueil des patients programmés de l'établissement
de santé. La formation reçue par les médecins urgentistes, qui sera bientôt
reconnue comme une spécialité, et leur investissement pour cette discipline,
impliquent qu'ils puissent se consacrer aux pathologies relevant de la médecine
d'urgence. Il est cependant actuellement difficile de limiter l'afflux de
patients qui ne nécessitent pas de soins véritablement urgents dans les services
des urgences hospitaliers.
Le rapport issu des travaux des groupes de
réflexion sur les urgences, qui ont été constitués en mars 2001 dans le
cadre de l'application des protocoles des 13 et 14 mars 2000,
constate que la notion « d'urgence » est source de confusion entre les missions
des acteurs intervenant dans sa prise en charge. En effet, les usagers ont
aujourd'hui tendance à confondre soins non programmés ou soins ressentis comme
urgents et soins urgents.
Ce rapport propose une typologie des besoins de
soins exprimés en urgence, qui montre leur grande hétérogénéité, quant à leur
degré réel d'urgence et quant aux moyens qu'ils appellent :
* le besoin
de soins immédiats, qui engage le pronostic vital et/ou fonctionnel et qui
exige, quels que soient l'endroit ou les circonstances, l'intervention d'un
médecin formé à la prise en charge des urgences et la mobilisation immédiate de
moyens médicalisés lourds ;
* le besoin de soins urgents, qui appelle la
mobilisation immédiate d'un médecin ayant les compétences et les moyens
d'intervenir ;
* le besoin de consultations exprimé en urgence, qui appelle
dans un délai relativement rapide, mais non immédiat, la présence d'un médecin.
Cette demande relève de la permanence des soins assurée par les médecins
libéraux.
Par ailleurs, il existe une forte demande de conseil, qu'il
faut distinguer de la simple demande de renseignement. Ces appels représentent
une part importante tant des appels aux médecins généralistes et urgentistes
qu'aux SAMU-Centre 15. Cette mission contribue souvent à réorienter ce qui est
ressenti comme une urgence vers une programmation des soins ou une
dédramatisation du ressenti du patient ou de sa famille.
L'organisation de la
permanence des soins de ville et celle de la prise en charge des urgences sont
complémentaires. La permanence des soins dans l'établissement de santé relève de
la continuité des soins, attachée à la mission de l'établissement de
santé.
1.2. Assurer la prise en charge globale et continue des besoins du
patient
Les situations médicales des patients affluant, majoritairement de
façon spontanée, aux urgences et leur nombre à certains moments de la journée
posent inévitablement le problème de l'orientation, de la différenciation dans
les prises en charge et de l'estimation de l'état de santé réel.
Une
organisation pertinente permet au patient de bénéficier de soins appropriés à sa
pathologie et, le cas échéant, d'une hospitalisation dans un service adéquat. A
cette fin, les services des urgences doivent organiser une prise en charge
adaptée à certaines populations, voire participer à la mise en place un accueil
particulier. (Cf. infra 3.5)
De même, il est indispensable
d'organiser, en lien avec le SAMU-Centre 15, des filières permettant le
transfert direct et immédiat des patients présentant des pathologies spécifiques
vers les plateaux techniques disposant des compétences et des équipements
requis. Chaque fois qu'une entrée directe dans un service spécialisé est
possible, elle doit être privilégiée (unité de soins intensifs et continus,
réanimation adulte, réanimation pédiatrique, soins intensifs en neurologie, en
neurochirurgie ou en cardiologie). En effet, le pronostic vital et/ou
fonctionnel est étroitement associé à la rapidité de cette prise en charge
spécialisée. C'est le cas notamment de la prise en charge des AVC, qui fera
prochainement l'objet d'une circulaire. Ces filières doivent être identifiées
dans le cadre du SROS. Le rôle du Samu-Centre 15 est essentiel dans la
régulation et la coordination de ces filières de prise en charge.
1.3.
Inscrire les urgences et la permanence des soins
au sein des projets médicaux
de territoire
Il n'est plus possible aujourd'hui de raisonner à l'échelle de
chaque établissement pour aborder les questions d'accès aux soins et de
permanence des soins. C'est à l'échelle de territoires d'accès aux soins, qui
peuvent être infra ou supra sectoriels, qu'il convient d'inscrire l'organisation
des soins et notamment la réponse aux demandes de soins urgents par tous ceux
qui y concourent.
Il est indispensable que le SROS contienne une cartographie
des territoires d'accès aux soins, indiquant l'analyse des flux, la nature des
coopérations, des mutualisations et les lieux de permanence des soins
identifiés. Cette cartographie doit être accessible aux acteurs de santé et
notamment aux SAMU, et doit pouvoir évoluer afin de tenir compte de la réalité
de l'offre de soins.
Pour la définition des territoires, il conviendra de se
reporter à la circulaire relative aux SROS ainsi qu'au rapport du groupe de
travail DHOS/CREDES, « Territoires et accès aux soins - décembre 2002
».
Des projets médicaux de territoire seront élaborés en déclinaison du SROS
et permettront notamment, de mettre en oeuvre des coopérations pour la
permanence des soins. Le projet médical de territoire constitue une modalité
d'organisation des soins laissée à l'appréciation des régions. Une fois le SROS
défini, les territoires d'accès aux soins qu'il contient deviennent un espace
d'animation du projet médical de territoire, qui doit permettre de mutualiser
des réponses aux besoins de la population contenue dans la zone
couverte.
1.4. Utiliser les technologies de l'information et de la
communication
pour améliorer l'organisation et l'évaluation
1.4.1.
L'utilisation de ces technologies en préhospitalier, en intrahospitalier
et
en réseau interhospitalier
L'utilisation des technologies de l'information et
de la communication (T.I.C.) est indispensable pour une coordination renforcée
entre les professionnels de santé, en amont et en aval des urgences. Le volet
préhospitalier sera amélioré par une meilleure transmission des informations
recueillies par les équipes sur le lieu de la détresse et pendant le transfert
en ambulance. Ces modalités de transmission d'informations médicales apportent
un gain de chance au patient en améliorant la qualité de sa prise en charge dès
son arrivée dans un service des urgences ou de spécialité.
De même,
l'utilisation de ces technologies en intrahospitalier est devenue indispensable.
Les expériences d'utilisation de ces outils ont montré leur intérêt dans de
nombreux domaines : tenue des dossiers médicaux, sécurité des prescriptions,
traçabilité des données, gestion des flux, connaissance des disponibilités en
lits sur le territoire, gestion des fermetures de lits, notamment en période
estivale, gestion des flux de patients, coordination en temps réel du réseau
d'aval de prise en charge des urgences, archivage des données qui participent...
à l'amélioration de la qualité des soins et de la sécurité des
malades.
Enfin, l'organisation des structures de soins en réseau et les
télétransmissions d'informations de nature médicale sont à privilégier. Elles
tendent à une égale accessibilité à des soins de qualité pour tout citoyen, à
l'instar de nombreuses applications existantes concernant les urgences, la
périnatalité, la neurochirurgie, la neuroradiologie et la traumatologie.
Il
est essentiel que le système d'information qui servira de support à ces liens
entre professionnels de santé soit évolutif, afin de s'adapter aux besoins
régionaux, tout en étant inter-opérable avec les autres applications de la
région, et respecter la cohérence définie au niveau national.
1.4.2.
Connaître et évaluer l'activité des services des urgences
La définition des
critères d'évaluation doit précéder la mise en place d'une nouvelle organisation
des soins. L'évaluation permettra d'analyser les résultats obtenus et d'apporter
d'éventuelles mesures correctrices au dispositif et donc de mieux piloter
l'offre de soins. La mise en place d'un véritable dispositif d'évaluation
suppose de collecter les données relatives à l'activité des services des
urgences.
A l'instar de la démarche mise en place en Midi-Pyrénées, il est
souhaitable que chaque région puisse s'engager dans une démarche d'observation
des urgences pour mieux connaître la réalité de l'activité des services des
urgences, des SMUR et des centres 15.
Au niveau régional, ces données sont
utilisées d'abord pour évaluer l'activité médicale et le fonctionnement des
services des urgences préhospitaliers et hospitaliers, et ensuite, pour mieux
organiser les soins. Elles servent également à des travaux et à de la veille
épidémiologique.
L'évaluation régionale permet un retour individualisé à
chaque établissement de santé qui a communiqué ses données.
Un cahier des
charges de cette observation sera élaboré au plan national dans les prochaines
semaines pour permettre de lancer cette démarche.
II. - ORGANISATION DE LA
PRISE EN CHARGE PRÉHOSPITALIÈRE
DES SOINS NON PROGRAMMÉS ET URGENTS
Une
organisation de la prise en charge en amont des établissements de santé
autorisés à l'accueil et au traitement des urgences permettrait d'éviter le
recours systématique et finalement parfois médicalement injustifié aux
urgences.
2.1. Permanence des soins de la médecine ambulatoire
Le nombre
de passages aux urgences hospitalières est, pour une part, lié à l'organisation
de la permanence des soins, y compris en ville. L'enquête réalisée par la DREES
montre que si 87 % des usagers ont un médecin traitant, seuls 23 % ont
cherché à le contacter avant de se présenter aux urgences. Il est donc
souhaitable qu'une démarche soit entreprise en vue de replacer le patient dans
l'offre de soins assurée par les médecins de ville.
2.1.1. Définition de la
permanence des soins en médecine ambulatoire
Le groupe de travail présidé par
M. Charles Descours, sur la permanence des soins en médecine ambulatoire,
dont le rapport a été remis au ministre le 22 janvier 2003, définit
cette dernière comme une organisation mise en place avec les médecins libéraux
afin de répondre par des moyens structurés, adaptés et régulés, aux demandes de
soins non programmés exprimés par les patients. Elle couvre les plages horaires
comprises en dehors des horaires d'ouverture des cabinets libéraux, de 20 h
à 8 h, les dimanches et jours fériés et, éventuellement, le samedi
après-midi.
L'article L. 6325-1 du code de la santé publique prévoit que,
sous réserve des missions dévolues aux établissements de santé, les médecins
conventionnés, dans le cadre de leur activité libérale, et ceux exerçant en
centre de santé, participent, dans un but d'intérêt général, à la permanence des
soins, dans des conditions et selon des modalités d'organisation définies par un
décret en Conseil d'Etat.
Des textes réglementaires fixant les modalités
d'organisation générale de la permanence des soins, les conditions de
participation des médecins libéraux à cette permanence, ainsi que la répartition
des compétences en matière d'organisation entre les différents acteurs seront
publiés en 2003.
2.1.2. Régulation des appels téléphoniques relevant de
la permanence
des soins de la médecine ambulatoire
Il est souhaitable de
favoriser l'organisation d'une régulation médicale des appels relevant de la
permanence des soins, selon les critères suivants :
* une centralisation des
appels de permanence des soins ;
* une régulation des appels, qui doit
être organisée avec la participation des médecins généralistes ;
* une
procédure formalisée entre les secteurs de permanence des soins et la régulation
libérale pour garantir la fiabilité de la réponse locale et la bonne orientation
à partir de la régulation.
Le rapport du groupe de travail cité ci-dessus
recommande que « le centre de régulation au sein duquel les régulateurs libéraux
et hospitaliers travaillent ensemble soit situé dans l'établissement de santé,
siège du centre 15. »
Ce groupe de travail considère « qu'en tout état de
cause, dans les cas de centres de régulation distincts, l'interconnexion entre
la régulation médicale libérale et le centre 15 doit faciliter la lisibilité du
patient dans le dispositif, le centre 15 devant pouvoir basculer l'appel sur la
régulation médicale libérale selon la nature de l'appel et réciproquement
».
2.1.3. Les maisons médicales
Aujourd'hui, des maisons médicales se
développent sur l'ensemble du territoire. Elles répondent à l'évolution des
pratiques des médecins libéraux. Les maisons médicales existantes sont très
hétérogènes en termes de modalités de fonctionnement. Certaines ont pour
objectif d'être complémentaires du service des urgences, d'autres constituent
une modalité d'organisation de la permanence des soins des médecins libéraux,
voire un mode d'exercice de la médecine générale.
Lorsque l'ARH souhaite
apporter son soutien à une maison médicale, il est indispensable que sa
participation soit ciblée sur celle(s) dont le projet est articulé avec le
service des urgences hospitalier. Cette articulation est formalisée par une
convention entre les responsables de ses deux structures. En tout état de cause,
une évaluation médico-économique doit être réalisée, au regard notamment du
fonctionnement du service des urgences et des besoins de la population. Le
projet d'implantation d'une maison médicale doit mettre l'accent en particulier
sur les éléments suivants :
* réponse à un besoin identifié et évalué,
notamment au regard de l'organisation des soins ;
* objectifs de la maison
médicale clairement énoncés et faisant l'objet d'une évaluation annuelle ;
*
modalités de fonctionnement ;
* plateau technique.
S'agissant de ce
dernier point, un plateau technique supérieur (radiologie ou biologie) à celui
dont dispose un cabinet libéral ne s'impose pas dans les maisons médicales et
doit en tout état de cause faire l'objet d'une évaluation entre tous les
partenaires concernés.
La rédaction d'une procédure définissant les
conditions de réorientation éventuelle des patients, depuis les services des
urgences vers les maisons médicales, est essentielle. Un schéma d'aide à la
décision élaboré par les médecins urgentistes, les médecins des services de
soins concernés, notamment de pédiatrie, et les médecins de la maison médicale
permet de clarifier les situations dans lesquelles la réorientation, proposée
par l'infirmière d'accueil et d'orientation et validée par un médecin sénior, ne
soulève pas de difficulté. En cas de doute, les services des urgences assurent
la prise en charge du patient.
L'intérêt de l'orientation vers la maison
médicale doit être expliqué au patient. A cette fin, il semble préférable que la
maison médicale soit située à proximité de l'établissement de santé, ce qui
facilitera l'acceptation de cette réorientation par le patient.
2.2.
Organisation des SAMU et des SMUR
Pour répondre aux situations d'urgence, les
SAMU assurent une écoute médicale permanente et les SMUR mettent en oeuvre des
équipes médicales d'intervention.
2.2.1. Le SAMU-centre 15
Certains
établissements de santé disposent en leur sein, conformément à la loi sur l'aide
médicale urgente, d'un SAMU doté d'un centre de réception et de régulation des
appels (CRRA), appelé centre 15.
Ce centre de régulation médicale a pour
mission (décret n° 87-1005 du 16 décembre 1987) d'assurer une
écoute médicale permanente ; de déterminer et déclencher, dans le délai le plus
rapide, la réponse la mieux adaptée à la nature des appels ; de s'assurer de la
disponibilité des moyens d'hospitalisation publics ou privés adaptés à l'état du
patient, compte tenu du respect du libre choix, et faire préparer son accueil ;
d'organiser, le cas échéant, le transport dans un établissement public ou privé
en faisant appel à un service public ou à une entreprise privée de transports
sanitaires ; de veiller à l'admission du patient.
La régulation médicale, en
apportant une réponse appropriée à chaque appel qu'elle reçoit, garantit au
demandeur la qualité et la sécurité d'une orientation médicale. Elle permet, en
outre, à la collectivité d'optimiser, dans le domaine de l'urgence médicale,
l'utilisation de ses ressources.
Ainsi, la réponse à la demande d'aide
sociale implique de renforcer les relations avec les organismes sociaux. A cette
fin, la possibilité d'avoir recours à un assistant social référent améliore la
qualité et l'efficacité de la prise en charge. La participation des conseils
généraux, dont relève l'action sociale, doit être sollicitée.
Les effectifs,
le statut et la formation des permanenciers font l'objet d'une réflexion en
cours au sein du ministère de la santé.
2.2.2. Le réseau inter-SAMU
Le
département constitue le niveau d'organisation actuel de l'aide médicale
urgente, de la concertation et d'élaboration des procédures entre les
partenaires. C'est, en effet, à ce niveau que l'on trouve l'autorité du préfet,
responsable des secours ; les différentes organisations des acteurs de l'urgence
(Ordre des médecins, services d'incendie, gardes des ambulanciers) ; le CoDAMU ;
l'organisation de la réponse sociale.
La circulaire DHOS/HFD n° 2002-284
du 3 mai 2002 relative aux plans blancs a, en outre, récemment
complété le rôle du SAMU départemental.
La participation des généralistes
libéraux à la régulation médicale s'inscrit également dans ce cadre
départemental.
Pour toutes ces raisons, les SAMU sont organisés sur le mode
départemental. Toutefois, il semble souhaitable de compléter l'organisation
actuelle de la réponse aux appels par la mise en place d'un réseau inter-SAMU.
La finalité de ce fonctionnement en réseau est l'amélioration de la qualité et
de la sécurité du service rendu au patient. Un tel fonctionnement devrait, en
outre, avoir pour effet d'optimiser, mieux encore, l'utilisation des ressources
collectives.
Certains SAMU sont aujourd'hui organisés sur une base
infradépartementale. Une telle organisation apparaît comme une particularité
locale dont la justification devra être évaluée, au cas par cas. L'organisation
peut dépasser le cadre régional, un SAMU assurant alors la régulation de
plusieurs départements appartenant à des régions frontalières.
Les SAMU ne
disposent généralement pas aujourd'hui de correspondants spécialisés
susceptibles de participer, en cas de besoin, à la régulation médicale. Or
l'avis d'un médecin spécialiste pourrait, dans certaines situations de
régulation médicale, apporter un complément de qualité et de sécurité.
Cependant, le nombre d'appels pouvant éventuellement relever d'une régulation
spécialisée n'est pas suffisamment important pour justifier la présence continue
de spécialistes au sein de chaque SAMU. Dès lors, le développement d'un réseau
entre les différents SAMU au niveau interdépartemental voire interrégional
apparaît comme une solution pertinente.
A cette fin, l'équipe médicale d'un
certain nombre de SAMU devra, à une échelle appropriée, être renforcée par
l'implication de spécialistes référents (notamment : pédiatre, psychiatre,
toxicologue, obstétricien...). Ces spécialistes peuvent être d'astreinte et
immédiatement joignables par téléphone, voire présents en salle de régulation,
ou à proximité. Ce dispositif est mis en place dans le cadre de l'organisation
de la spécialité.
Des protocoles et des procédures devront être établis pour
définir l'organisation ainsi instituée et les modalités de sa mise en oeuvre, en
principe par conférence téléphonique entre le demandeur, le médecin régulateur
du premier SAMU contacté et le spécialiste référent.
Le médecin régulateur du
premier SAMU, qui aura pris l'initiative de contacter le référent d'un autre
SAMU, conserve la responsabilité de la gestion d'ensemble du cas traité.
Ces
réseaux entre les différents SAMU bénéficieront de l'apport des technologies de
l'information et de la communication, par l'utilisation d'outils
adaptés.
2.2.3. Mutualisation de la régulation médicale en cas de faible
activité la nuit
A certaines heures, la diminution de l'activité de certains
SAMU au regard des moyens requis pour remplir leurs missions, sont parfois
incompatibles avec la qualité et la sécurité du service à rendre aux usagers. Il
faut rappeler que la régulation est une pratique de distance qui ne justifie
donc pas la proximité que nécessite une intervention. La mutualisation des
centres de régulation a pour finalité la qualité du service assuré par le
SAMU.
Il pourrait donc être envisagé une mutualisation des ressources sur
certaines plages horaires. Ainsi, un SAMU pourrait-il assurer la régulation,
durant la nuit notamment, sur plusieurs départements. Une telle organisation
permettrait, notamment, de disposer d'au-moins un médecin régulateur en
permanence en éveil à son poste, au moment le plus creux de la nuit. Cette
organisation reposerait notamment sur un travail préalable, réalisé en commun
par les SAMU concernés, d'élaboration des documents nécessaires à la régulation
médicale (cartographie, répertoires de ressources, protocoles, procédures).
Cette organisation nécessiterait des moyens humains et techniques adéquats
(téléphoniques, radiotéléphoniques, informatiques, etc.).
La mise en oeuvre
de cette mutualisation ne devra pas contrarier la participation de la médecine
libérale au fonctionnement des centres 15.
2.2.4. Participation des médecins
libéraux à la régulation du Centre 15
La participation des médecins libéraux
à la régulation médicale au sein du Centre 15 se situe dans le cadre de la
permanence des soins de ville. Elle complète, aux heures de forte activité ou de
façon continue, l'action des médecins régulateurs hospitaliers qui doivent, eux,
couvrir, sans discontinuité, 24 h sur 24, la réponse aux appels
d'urgence.
Le groupe de travail présidé par M. Descours a élaboré des
recommandations sur la participation des médecins libéraux à la régulation du
Centre 15. Le médecin régulateur libéral doit être formé par le SAMU afin de
remplir cette mission.
Il recommande par ailleurs qu'un cahier des charges
fixe les modalités d'organisation de la régulation, auquel les médecins
souhaitant participer à cette régulation devront adhérer.
L'équipe de
permanenciers est unique au sein du Centre 15. Elle couvre l'ensemble des
appels, ceux pris en charge par le régulateur hospitalier, ainsi, le cas
échéant, que ceux pris en charge par le régulateur libéral.
2.2.5.
Interconnexion des centres d'appels
La mise en oeuvre d'une réponse adaptée
aux besoins du patient, nécessite des relations étroites entre les centres de
réception et de régulation des appels (CRRA) du SAMU et les centres de
traitement de l'alerte (CTA) des sapeurs-pompiers. Ces relations sont assurées
grâce à l'interconnexion des deux dispositifs de traitement des appels, qui doit
permettre à l'appelant d'être mis directement en communication avec le médecin
régulateur du SAMU.
Il faut rappeler que l'article L. 6112-5 du code de la
santé publique rend obligatoire l'interconnexion du 15 et du 18, mais
que cette obligation n'est pas encore respectée dans tous les
départements.
Tout déclenchement d'une opération de secours à victimes
impliquant les deux services doit être accompagné d'une information
opérationnelle réciproque. Cette information mutuelle concerne non seulement la
retransmission initiale des données de l'alerte, mais également le déclenchement
des opérations et leur suivi. Lorsqu'un service prend seul en charge une
intervention dont l'alerte lui a été retransmise par l'autre, il est
indispensable que celui-ci communique au centre ayant transmis l'appel, le type
de moyen qu'il a déclenché ainsi que les délais d'intervention de ce moyen. La
présentation des moyens sur les lieux de l'intervention fera l'objet d'une
information mutuelle entre les services.
Le fonctionnement de ce dispositif
doit faire l'objet d'une évaluation régulière, notamment s'agissant de la
qualité de l'échange d'informations et de leur traitement.
Les moyens de
mettre en place l'interconnexion des lignes, doivent être donnés aux services
d'aide médicale urgente.
2.2.6. Dispositif de médecins correspondants du SAMU
: réduire les délais
d'intervention sans retarder le départ de l'équipe
SMUR
Ce dispositif vise à identifier des médecins correspondants du SAMU pour
que ce dernier puisse disposer de relais dans la prise en charge de l'urgence
vitale, notamment dans les départements où la dispersion de la population et la
limitation des moyens de secours, obligent à optimiser ces différents moyens. Le
secours rapide ne peut qu'être amélioré par la présence de médecins formés à
l'urgence, qu'ils soient médecins pompiers, médecins SMUR ou médecins
libéraux.
Ce mode de prise en charge des urgences doit être développé dans
les territoires isolés, dans lesquels un SMUR ne peut pas intervenir dans un
délai adapté, fixé dans les schémas régionaux d'organisation des soins à partir
des courbes isochrones. Un dispositif inter-régional peut également être
envisagé pour des zones communes à plusieurs régions. L'objectif de ce
dispositif est de garantir aux patients une prise en charge rapide et de qualité
jusqu'à l'arrivée du SMUR. Ces dispositifs sont particulièrement adaptés aux
zones rurales et doivent permettre une réponse adéquate en tout point du
département.
Pour ne pas risquer d'engendrer des délais supplémentaires
d'accès au SMUR, la procédure de déclenchement des médecins correspondants SAMU
sur des cas graves, appréciés par le médecin régulateur, doit comporter le
déclenchement systématique et simultané du SMUR le plus proche. Ce SMUR sera,
ensuite, soit confirmé, soit annulé, par le médecin régulateur, dès réception du
premier bilan du médecin correspondant SAMU.
Un équipement minimum, en
télécommunications et en matériels de réanimation, notamment un défibrillateur,
doit être mis à disposition des médecins, qui doivent être formés à son
utilisation et aux gestes d'urgence. Cette formation doit être dispensée sous
l'autorité du service hospitalo-universitaire de référence, en liaison avec les
SAMU, les centres d'enseignement des soins d'urgence (CESU) ainsi que les
services des urgences et les SMUR, terrains privilégiés de stages.
La qualité
de ce dispositif doit faire l'objet d'une évaluation régulière de la sécurité de
la prise en charge, de la rapidité et la qualité de la réponse apportée, etc. Le
nombre de sorties de médecins correspondants ayant évité une sortie SMUR doit
être recensé.
2.3. Organisation des transports sanitaires
pré-hospitaliers
et inter-établissements
Les transports sanitaires
pré-hospitaliers sont gradués du plus lourd au plus léger : SMUR, ambulance,
transports assis. Il revient au médecin régulateur du SAMU de définir quel est
le vecteur de transport le plus approprié à l'état du patient et de l'envoyer
sur place.
SMUR
Certains établissements de santé disposent d'un service
mobile d'urgence et de réanimation. Ces moyens répondent aux exigences des
décrets du 30 mai 1997. Les SMUR disposent de moyens de transports
sanitaires aériens implantés dans les différentes régions pour assurer le
maillage du territoire national. Les transports héliportés feront ultérieurement
l'objet de recommandations spécifiques.
Ambulances
Face aux difficultés
rencontrées par le SAMU-Centre 15 pour trouver une ambulance disponible afin
d'assurer un transport sanitaire rapide, le ministère de la santé a engagé des
travaux avec les professionnels ambulanciers pour améliorer la réponse
ambulancière à l'urgence.
Afin de mieux répondre aux demandes de transports
sanitaires, les nuits, week-end et jours fériés, la loi de financement de la
sécurité sociale pour 2003 a prévu le financement de la garde ambulancière,
dans des conditions d'organisation devant permettre une plus grande efficacité
de l'aide médicale urgente. Des véhicules sanitaires seront mis à la disposition
exclusive du Centre 15 pendant la garde. Ce dispositif a été mis en place à la
suite d'une expérimentation en 2002 dans huit départements.
Enfin,
un protocole d'accord signé le 16 décembre dernier entre les
fédérations ambulancières et hospitalières, visant à mieux organiser les
transports programmés, devrait permettre de donner plus de disponibilité aux
ambulanciers pour répondre aux demandes de transports inopinés du SAMU dans la
journée.
Il est souhaitable que les ambulanciers privés puissent bénéficier
d'une formation renforcée et adaptée.
Réflexion sur la place des infirmiers
dans les transports sanitaires
Dans le cadre d'un comité de pilotage
national, une réflexion sur la place des infirmiers dans les transports
sanitaires va être engagée. Ce comité définira un cahier des charges précis pour
les expérimentations qui pourraient être lancées par les ARH et les
établissements de santé sur la mise en place, dans des territoires définis, de
transports paramédicalisés. Ces véhicules pourraient en effet assurer des
transports sanitaires qui, après régulation par le SAMU, nécessiterait des
qualifications supérieures à un ambulancier sans pour autant nécessiter un
SMUR.
III. - ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DES SOINS NON PROGRAMMÉS ET
DES URGENCES DANS L'ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ LES ACCUEILLANT
La prise en charge
des urgences est l'une des missions importantes de l'institution hospitalière.
Elle ne concerne pas seulement le service des urgences, mais l'ensemble des
services de soins et des plateaux techniques. Les établissements de santé
doivent aborder collectivement la question de la prise en charge des urgences
dans l'établissement et, pour les établissements publics de santé, prévoir la
contribution de chaque service, validée par la conférence ou la commission
médicale d'établissement, dans la prise en charge en aval notamment, mais aussi
pour des avis spécialisés.
Les recommandations relatives à l'organisation de
la prise en charge en aval par des établissements de santé partenaires de celui
accueillant les urgences sont formalisées au paragraphe IV.
3.1.
Partenariat entre service des urgences et services de soins
d'un
établissement de santé
La contribution de l'ensemble des services de
l'établissement public de santé à la prise en charge de l'activité non
programmée doit être définie. Le projet médical et le projet de service de soins
infirmiers inclus dans le projet d'établissement doivent prendre en compte cet
impératif et intégrer cette dimension à l'échelle du fonctionnement de
l'ensemble de l'hôpital. Les médecins spécialistes hospitaliers ne peuvent
s'exclure de cette problématique. Leur contribution peut consister à s'impliquer
dans le diagnostic ou dans la prise en charge en l'aval, voire dans la
formation.
3.1.1. Impliquer les spécialistes dans le diagnostic établi aux
urgences
Dans les établissements publics de santé, les modalités
d'intervention des médecins seniors des services de spécialités, ou des internes
qu'ils délèguent sous leur responsabilité, doivent, en tant que de besoin, être
systématiquement et préalablement organisées. La formalisation du partenariat
est essentielle : c'est pourquoi des conventions doivent être signées entre le
service des urgences et tous les services, de médecine polyvalente ou de
spécialités. Ces conventions, validées par la commission médicale et le conseil
d'administration de l'établissement, prévoient les modalités de participation ou
de recours aux spécialistes et sont rédigées en concertation avec les équipes
des services concernés. Le service des urgences dispose chaque jour du nom du
référent senior identifié par le service de spécialité. La mise en oeuvre des
conventions est évaluée périodiquement.
3.1.2. Impliquer les spécialistes
dans la gestion de la prise en charge
du patient en aval du service des
urgences
La prise en charge du patient en aval des services des urgences est
une difficulté essentielle, qui implique fréquemment, notamment dans les
établissements publics de santé, de longues recherches pour le personnel des
urgences et celui des services de soins, d'importants temps d'attente pour les
malades et parfois une inadéquation entre le placement et la pathologie, ce qui
est défavorable à la qualité des soins et à la prise en charge du patient.
Il
est essentiel que les services des urgences puissent disposer de la
disponibilité des lits des services de soins de leur établissement. Dans les
établissements publics de santé, un partenariat doit se formaliser par une
convention entre services, afin d'organiser l'hospitalisation du patient dans un
service adapté à la prise en charge de sa pathologie. Cette procédure permettra
d'assurer l'activité programmée et l'activité non programmée en offrant aux
usagers une prise en charge rapide et adaptée.
Dans un grand nombre
d'établissements, les patients en attente de lits d'hospitalisation sont parfois
placés plusieurs heures sur des brancards dans les couloirs des services des
urgences. Cette situation est inacceptable. L'ensemble des acteurs de
l'établissement de santé (direction, chefs de services, médecins) doit se
mobiliser pour remédier à cette situation et apporter son concours à
l'amélioration de l'organisation interne, qui doit permettre une gestion en flux
des urgences.
Le contrat d'objectifs et de moyens entre l'ARH et
l'établissement public de santé doit intégrer un objectif de prise en charge des
urgences par l'ensemble des services concernés, permettant de réduire les délais
d'attente et d'éviter « l'hospitalisation » prolongée sur des
brancards.
3.1.3. Mutualiser les gardes de médecins entre service des
urgences
et services de spécialités
Dans la perspective de favoriser une
utilisation optimale des ressources médicales des établissements publics de
santé, il apparaît intéressant de développer la mutualisation des moyens
médicaux entre services. A cette fin, un protocole entre les responsables des
services concernés définit les modalités de participation et de recours aux
spécialistes, de garde sur place ou en astreinte, afin qu'ils interviennent aux
urgences. D'autre part, la participation des médecins des services de soins aux
gardes aux urgences doit être favorisée, sous réserve que leur compétence en
médecine d'urgence soit validée par le chef de service des urgences.
3.1.4.
Créer une commission des admissions et des consultations non programmées
au
sein de la Commission médicale d'établissement
Une commission des admissions
et des consultations non programmées, émanant de la CME, associant tous les
services concernés et pas seulement le service des urgences, doit être mise en
place dans tous les établissements publics de santé, ainsi que le préconise le
rapport du groupe de travail sur les urgences de janvier 2002.
Cette
commission doit permettre de dégager des solutions consensuelles garantissant la
fluidité de la prise en charge en aval au sein de l'établissement accueillant
les urgences. Cette commission constitue la reconnaissance institutionnelle de
l'implication de l'établissement dans la prise en charge des urgences. Elle sera
composée notamment des membres suivants : le directeur d'établissement, le
président de la CME, les chefs de services des Urgences et du SAMU-SMUR, ainsi
que de médecine, de chirurgie, de réanimation, de pédiatrie, d'imagerie, de
psychiatrie, de gériatrie, du département d'anesthésie-réanimation, du directeur
du service de soins infirmiers, du cadre infirmier des urgences, d'un
représentant du service social...
Cette commission aura notamment pour
missions de prévoir la contribution de chaque service et de garantir que les
services de spécialité prévoient leur programmation en tenant compte d'une
capacité à réserver aux urgences, évolutive en fonction des activités
programmées et des périodes. De même, la commission validera les propositions de
fermeture temporaire de lits et fixera les capacités à maintenir disponibles
pour l'urgence. A cette fin, la commission veillera à la mise en place d'une
évaluation précise des capacités d'accueil, par type de pathologie, par secteur
sanitaire et par établissement et au recueil précis et quotidien des capacités
disponibles en temps réel. Elle devra également valider et évaluer les
protocoles organisant les filières spécifiques ainsi que les modalités
d'hospitalisation en zone de surveillance de très courte durée.
Le rôle de
cette commission est de proposer à la Commission médicale d'établissement, au
Comité technique d'établissement et au conseil d'administration, une
organisation cohérente de prise en charge des urgences. Cette organisation,
transmise à l'ARH, va jusqu'aux liens à mettre en place en aval, soit dans
l'établissement de santé soit en complémentarité avec d'autres institutions,
qu'il y ait ou non hospitalisation. Dans les établissements privés, ces missions
relèvent de la conférence médicale d'établissement.
Suite aux propositions de
la commission, il importe que la direction de l'établissement public de santé
prenne les mesures visant à contraindre les services de soins à s'impliquer
effectivement dans l'amélioration de la prise en charge des urgences. A cette
fin, les services qui intègrent les urgences dans leur projet de service et
respectent leurs engagements pourraient se voir attribuer des moyens
supplémentaires.
3.2. Favoriser l'articulation des zones de surveillance de
très courte durée
avec des unités de soins polyvalents ou
spécialisés
L'article D. 712-56 du code de la santé publique prévoit que le
service des urgences dispose d'une zone de surveillance de très courte durée par
tranche de 10 000 passages annuels. Les zones de surveillance sont donc
obligatoires, avec des capacités clairement définies.
La zone de surveillance
ne doit pas être un passage obligé ou une zone tampon. Elle n'est pas une unité
d'hospitalisation : sa vocation est de permettre une observation du malade avant
diagnostic définitif et orientation, ou d'initier une prise en charge en filière
spécifique. Son fonctionnement, encadré par une charte, doit assurer une durée
de séjour de moins de 24 heures dans au moins 90 % des cas. Cette zone
doit être placée sous la responsabilité du chef du service des urgences et être
seniorisée.
Les zones de surveillance de très courte durée peuvent jouer un
rôle essentiel dans l'organisation d'une filière d'aval : elles permettent une
collaboration et une complémentarité entre le médecin urgentiste et un
représentant de la filière de soins considérée. Ce dernier ne doit pas être
seulement porteur d'un avis spécialisé mais également, en concertation avec le
médecin urgentiste, acteur et décideur de la filière de soins concernée. Il doit
être disponible pour le service des urgences de façon quotidienne. A cette fin,
le service des urgences doit disposer chaque jour de la liste nominative des
praticiens concernés.
Cette collaboration est particulièrement utile avec la
médecine interne et polyvalente : il est souhaitable que ce service soit associé
au service des urgences dans un projet qui peut aller jusqu'à l'accueil
commun.
3.3. Développer des fédérations et les groupements de coopération
sanitaire des services des urgences, SAMU, SMUR et service de réanimation le cas
échant afin de garantir la compétence et la polyvalence des
professionnels
Dans le contexte actuel de recomposition hospitalière, de
développement de réseaux de santé et d'évaluation de la mise en place de
contrats relais entre établissements sièges d'un service des urgences, il est
souhaitable de développer des fédérations de services et à terme les groupements
de coopération sanitaire (GCS) s'inscrivant dans une démarche de qualité en
médecine d'urgence.
En effet, certains gestes de réanimation, notamment, sont
effectués pour la plupart en SMUR. Par ailleurs, la faible collaboration entre
les médecins des différents sites d'urgences, la mauvaise connaissance des
différents plateaux techniques (publics et privés) sur le département et une
concurrence entre les équipes conduisent parfois à des orientations inadaptées
de patients, suivies de transferts. Or, il est essentiel de maintenir pour la
population un même niveau de qualité et de sécurité de prise en charge.
La
fédération médicale interhospitalière et le groupement de coopération sanitaire
consistent à mettre en commun et optimiser des structures déjà mises en place en
mutualisant les ressources sur un territoire de santé (secteur sanitaire, en
deçà ou au-delà du secteur, département) et peuvent aboutir à la mise en place
d'une seule équipe hospitalière de médecins d'urgence. Cette organisation permet
de maintenir un niveau de formation, d'activité et de compétence satisfaisants
pour l'ensemble des médecins d'urgence. Elle permet également une meilleure
gestion des moyens médicaux impliquant une diminution du nombre de gardes et
l'octroi de congés annuels plus longs là où les médecins étaient peu nombreux.
Elle permet enfin de développer une nouvelle perspective d'activités
diversifiées et de primes multisites et de décloisonner les équipes afin de
définir des procédures communes.
3.4. Accueil des soins non
programmés
3.4.1. L'accueil inopiné à l'hôpital local
Lorsque l'hôpital
local n'est pas autorisé par l'ARH, dans le cadre du SROS et conformément aux
textes réglementaires, à l'accueil des urgences, il peut, à la demande de l'ARH,
mettre en place une organisation de proximité pour dispenser des soins non
programmés. Il prévient le SAMU dès qu'il fait face à une situation d'urgence.
Cette mission peu s'avérer particulièrement pertinente en cas d'isolement
géographique, de difficultés d'accès, d'affluence touristique ou
saisonnière.
3.4.2. Consultations non programmées en établissement de
santé
Dans certaines régions, le besoin de service public saisonnier et le
besoin de proximité lié au délai d'accès aux soins dans ces zones du territoire
ont incité au développement de consultations non programmées au sein des
établissements de santé, autorisés ou non à l'accueil des urgences, qui
permettent d'accueillir des patients demandeurs de soins non programmés
ressentis comme urgents. Ces consultations ne sont pas assurées par des médecins
urgentistes.
Ces consultations accueillent les patients venus soit
directement, soit adressés par le Centre 15 ou par les médecins libéraux du
secteur.
3.5. Mettre en oeuvre des modalités d'accueil et de prise en
charge
adaptées aux besoins du patient
Certaines populations nécessitent
une prise en charge adaptée à leur situation. Des recommandations en ce sens ont
fait l'objet de deux circulaires. La première, relative aux personnes âgées,
prévoit au paragraphe 3-2, page 8, l'admission directe des personnes
âgées dans un service de court séjour gériatrique. La seconde, à paraître,
relative à l'accueil des enfants et des adolescents aux urgences, prévoit une
prise en charge graduée impliquant le service de pédiatrie.
3.5.1. Développer
l'admission directe dans les services de gériatrie
La circulaire
n° 2002-157 du 18 mars 2002 sur l'amélioration de la filière de
soins gériatrique fait des recommandations en vue d'une meilleure prise en
charge des patients gériatriques. On entend par patient gériatrique, un patient
âgé polypathologique ou très âgé, sans pathologie aiguë d'un organe, présentant
un fort risque de dépendance physique, psychique ou sociale, et qui ne relève
pas d'un service de spécialité d'organe ou de l'urgence.
L'objectif est de
favoriser les admissions directes en service de gériatrie, chaque fois qu'une
hospitalisation dans ce service est nécessaire, sans passage systématique par le
service des urgences. Toutefois, dans les situations où le passage par le
service des urgences ne peut être évité, il est indispensable d'améliorer la
prise en charge des personnes âgées dans ces services. Dans ce cas,
l'intervention précoce d'un gériatre ou d'un membre de l'équipe mobile
gériatrique aux urgences est un point essentiel. Elle permet de procéder à une
évaluation globale de l'état de santé du patient, souvent plus facile à réaliser
au sein de la zone d'observation de très courte durée lorsqu'elle existe, qu'aux
urgences même. L'évaluation globale, c'est-à-dire médico-psycho-sociale,
favorise ainsi l'orientation du patient.
Des hospitalisations ou
réhospitalisations pourront ainsi être évitées en organisant le retour à
domicile du patient avec les aménagements et les aides nécessaires,
éventuellement en faisant appel à un service d'hospitalisation à domicile, tout
en proposant si besoin, un rendez-vous à l'établissement de santé de jour pour
une évaluation gériatrique plus complète.
Lorsque le retour à domicile n'est
pas possible, l'admission du patient dans un service de gériatrie de court
séjour ou son admission précoce en soins de suite et de réadaptation sera
facilitée, lorsqu'elle s'avère nécessaire.
La clé de voûte de ce dispositif
est le renforcement des compétences gériatriques au sein des établissements de
santé. La circulaire du 18 mars 2002 fixe comme objectif de doter les
établissements de santé, siège d'un SAU, d'un service de court séjour
gériatrique d'ici 2005.
3.5.2. Permettre l'accueil individualisé des
enfants et des adolescents
se présentant aux urgences
Pour la prise en
charge des enfants et des adolescent aux urgences, une circulaire à paraître
prévoit une organisation graduée en trois niveaux. Ce texte rappelle que les
enfants ont vocation à être pris en charge, chaque fois que cela est possible
par un pédiatre et insiste sur la nécessaire collaboration entre les services de
pédiatrie et les services des urgences.
L'organisation proposée s'appuie sur
trois types d'établissements accueillant les urgences :
* les
établissements ne disposant pas de service de pédiatrie : ces établissements
sont en général autorisés pour une UPATOU. La prise en charge des urgences
pédiatriques y est assurée par le médecin du service des urgences qui bénéficie
de l'appui d'un service de pédiatrie référent situé dans un autre établissement.
Des conventions sont élaborées entre l'établissement accueillant les urgences et
les établissements accueillant les services référents ;
* les établissements
disposant d'un service de pédiatrie : une filière d'accueil et des locaux
spécifiques doivent être prévus pour les enfants se présentant aux urgences.
Lorsque l'équipe médicale de pédiatrie n'est pas suffisante pour accueillir et
prendre en charge l'ensemble des enfants se présentant aux urgences, les
services des urgences et de pédiatrie s'organisent ensemble de manière à prendre
en charge les enfants.
L'organisation d'une unité fonctionnelle d'urgences
pédiatriques est recommandée dès lors qu'un certain volume de passages est
atteint. La responsabilité de l'organisation de la continuité des urgences
pédiatriques relève alors du chef de service de pédiatrie.
* les
établissements disposant de services de pédiatrie, de chirurgie pédiatrique et
de réanimation pédiatrique constituent les centres de référence. Ces centres
disposent de l'ensemble du plateau technique permettant la prise en charge
complète de l'enfant et de l'adolescent. Ils demeurent des centres de proximité
pour leur bassin de population.
3.5.3. Psychiatrie
Dans le champ de la
santé mentale, les urgences sont souvent la première occasion de rencontrer un
professionnel du soin et plus particulièrement de la psychiatrie. Ce premier
contact, qui peut constituer une porte d'entrée sur la filière de soins
psychiatriques, est déterminant pour l'inscription dans la démarche de soins et
leur continuité. Cependant, les urgences ne doivent constituer qu'un recours
ultime au sein d'un dispositif global et gradué de prise en charge de l'urgence
et de la crise, mobilisant en amont et en aval des urgences hospitalières,
toutes les réponses ambulatoires et les ressources de prévention et de détection
des troubles.
En amont du dispositif des urgences hospitalières, il convient
de porter l'accent sur la prévention des situations d'urgence et de crise et le
développement des réponses dans la communauté. Il s'agit :
* d'une part,
de renforcer le travail en réseau et de liaison dans le secteur sanitaire mais
également dans les secteurs social et médico-social ;
* d'autre part,
d'améliorer la réponse des équipes de secteur aux demandes de soins non
programmées en ambulatoire dans des délais rapides (dans les centres
médico-psychologiques mais, le cas échéant, aussi dans le cadre d'interventions
à domicile).
Les urgences hospitalières doivent permettre un accueil et une
prise en charge graduée et de qualité.
La prise en charge graduée comporte
:
* une fonction d'accueil et d'orientation par des équipes de
psychiatrie dans des locaux adaptés, garantissant la confidentialité et la
sécurité dans les services des urgences ;
* une fonction de prise en charge
de très courte durée dans des lits individualisés au sein ou à proximité
immédiate des urgences (pour les suicidants, par exemple). Dans les
établissements de santé dotés d'un SAU présentant un volume d'activité
important, un centre d'accueil et de crise intersectoriel de 72 heures peut
contribuer à évaluer et à traiter la situation médicale, psychologique et
sociale des personnes en crise. Fonctionnant 24 heures sur 24, il
dispose d'une équipe pluridisciplinaire (psychiatres, psychologues, cadre
infirmier, infirmiers, aides-soignants, assistante sociale, ASH). Cette prise en
charge en zone de surveillance de très courte durée (ou éventuellement en
service de médecine) et, lorsqu'il existe, en centre d'accueil et de crise de
72 heures, doit être privilégiée afin d'éviter une hospitalisation en
psychiatrie chaque fois que possible et en particulier les hospitalisations sous
contrainte inadéquates.
Au plan qualitatif, la prise en charge de l'urgence
et de la crise aux urgences hospitalières implique :
* une réponse
coordonnée entre les professionnels des urgences et ceux de la psychiatrie, y
compris libéraux ;
* une meilleure formation des personnels des urgences à la
problématique de l'accueil des patients présentant des troubles allant de la
souffrance psychique à la pathologie mentale.
L'efficacité de la prise en
charge entreprise aux urgences et au centre d'accueil et de crise intersectoriel
de 72 heures ne sera toutefois garantie que par le renforcement des actions
en aval.
Quelle que soit l'orientation après un passage aux urgences et, le
cas échéant, au centre d'accueil et de crise intersectoriel 72 heures
(hospitalisation ou retour à domicile avec ou non suivi ambulatoire), une
coordination avec les acteurs de la prise en charge ultérieure est nécessaire
afin d'assurer la continuité des soins dans les délais requis. Elle implique le
développement d'un travail en réseau incluant l'ensemble des acteurs de la prise
en charge en santé mentale (secteur psychiatrique, établissements de santé
privés, médecins généralistes et psychiatres libéraux, services sociaux et
médico-sociaux).
IV. - PRÉPARER LA SORTIE DU PATIENT, NOTAMMENT
EN
DÉVELOPPANT DES RÉSEAUX D'AVAL EXTRAHOSPITALIER
Il est essentiel que la
sortie du patient soit organisée dès sa prise en charge par le service des
urgences.
La problématique de l'accueil des urgences ne concerne pas
uniquement les établissements autorisés à faire fonctionner un service des
urgences, mais l'ensemble des établissements de santé. Les urgences doivent être
au coeur d'un réseau dépassant l'établissement, incluant les services de soins
de suite et les établissements médico-sociaux.
Cette partie a pour objet de
formuler des recommandations sur la participation à la prise en charge en aval
des urgences des établissements partenaires de celui ayant accueilli le patient.
L'organisation interne à l'établissement siège d'un service des urgences a fait
l'objet d'un développement au paragraphe 3.1.
4.1. Avec les
établissements de santé publics et privés voisins
ayant des capacités
d'accueil
L'ensemble des services des urgences, en lien avec les ARH, doit
faire un état des lieux de la mise en oeuvre des contrats-relais et évaluer leur
fonctionnement. Les profils de patients transférés ainsi que les modalités
(prise de décision, temps d'attente, condition et issue du transfert, suivi du
dossier patient, retour d'information à l'établissement d'origine) de ce
transfert doivent être analysés au regard des objectifs du contrat-relais.
De
même, il est indispensable que les besoins en lits de médecine fassent l'objet
d'une évaluation précise par l'ARH. Si des besoins sont constatés, un moratoire
sur les fermetures des lits de médecine doit être envisagé. Par ailleurs, la
création de lits de médecine polyvalente doit être favorisée.
Dans le cadre
de la négociation des contrats d'objectifs et de moyens les ARH peuvent être
amenées à soutenir en priorité les établissements participant à l'organisation
du réseau hospitalier d'aval des urgences.
L'acuité de ces difficultés dans
certains établissements doit les conduire à renforcer leur lien avec les
établissements de santé voisins disposant de capacité de lits. A cette fin, la
direction de l'établissement accueillant les urgences, en lien avec la CME, peut
désigner un référent dont la mission serait de constituer un réseau d'aval avec
les autres établissements volontaires. Ces derniers désignent un correspondant
chargé de coordonner le transfert du patient des urgences vers leur
établissement.
La collaboration entre établissements doit être formalisée par
une convention, qui définit les modalités de prise en charge des patients en
aval des urgences. Cette convention organise les remontées d'informations quant
aux disponibilités de lits dans les établissements partenaires du service des
urgences. Elle prévoit l'organisation de la sortie du patient, notamment en
termes de transports inter-établissements et de suivi des informations sur le
patient par la transmission de son dossier médical. Ces conventions sont signées
par les directeurs des établissements de santé. Ces conventions sont signées par
les directeurs des établissements de santé, mais une signature conjointe des
présidents de CME, du responsable médical désigné comme référent du réseau
d'aval et des chefs de service concernés, permettrait d'impliquer plus fortement
les partenaires dans la collaboration entre les établissements. Ces conventions
doivent donner lieu à une évaluation périodique, notamment médicale, au niveau
de l'établissement et du réseau.
Les conférences sanitaires de secteur sont
le lieu de rencontre entre les établissements de santé publics et privés. Il est
essentiel que les ARH veillent à rendre ces conférences opérationnelles et leur
confient l'évaluation de l'organisation de la prise en charge des urgences et du
fonctionnement du réseau d'aval entre les établissements. Ce travail peu être
effectué de manière plus fine sur chaque territoire de santé par un sous-groupe,
constitué au sein des conférences. Cette mission peut également être confiée à
la communauté d'établissements. L'évaluation, réalisée sur la base d'un
référentiel consensuel, doit donner lieu à la mise en oeuvre d'actions
correctrices.
4.2. Avec les professionnels de santé libéraux
La prise en
charge du patient en ambulatoire implique que la continuité des soins soit
assurée par un médecin libéral ainsi que par tous les professionnels de santé
libéraux concernés : infirmiers, kinésithérapeutes...
4.3. Avec les
établissements de soins de suite
Afin de libérer les lits de soins aigus dans
un délai raisonnable et d'assurer ainsi la fluidité de l'aval des urgences, il
est nécessaire que la liaison entre soins aigus et prise en charge en secteur de
soins de suite puisse se faire le plus rapidement possible, en liaison étroite
entre chefs de services, si l'unité de soins de suite se situe sur le même site,
ou en liaison entre l'établissement d'origine et l'établissement d'accueil. Les
ARH invitent les établissements de santé délivrant des soins aigus à passer
convention avec les établissements de soins de suite.
Pour faciliter
l'organisation de cette prise en charge, les ARH doivent identifier toutes les
structures de soins de suite pouvant accueillir les patients issus de cette
filière de soins.
L'orientation du patient au sein des soins de suite doit
être établie en fonction de l'état clinique du patient. L'orientation vers un
service de soins de suite médicalisés doit dépendre de critères médicaux et non
d'opportunité ou de considération d'âge.
Il est souhaitable que l'offre de
soins de suite se situe dans la proximité du domicile.
L'intervention de
compétences hospitalières non disponibles en ville (ergothérapeute,
psychologues, assistant(e) social(e) ayant la pratique du handicap par exemple)
est très souhaitable, au sein du système de soins coordonnés (ou réseau)
ville-hôpital. De même, dans la continuité des permanences d'accès aux soins, il
est essentiel que des relations entre services des urgences et organismes
sociaux soient institutionnalisées et permettent de mettre en oeuvre une filière
sociale d'aval.
V. - DÉVELOPPER L'INFORMATION ET LA COMMUNICATION
AUPRÈS
DE LA POPULATION
L'enquête de la Direction de la recherches des études, de
l'évaluation et des statistiques montre que trois quarts des usagers justifient
leur venue aux urgences par le fait que c'était l'endroit le plus proche pour
recevoir des examens et les soins qu'ils estiment nécessaires. Ces chiffres
tendent à montrer que la population connaît relativement mal l'offre de
soins.
5.1. Développer une démarche d'information impliquant
tous les
acteurs
Une démarche d'information doit être organisée aux niveaux régional
et local afin de mettre à la disposition du public toutes les informations
nécessaires, à sa prise en charge, en particulier sur l'accès à des lieux de
consultations non programmées, et le sensibiliser au bon usage du système de
soins. Il importe que tous les professionnels libéraux et hospitaliers, mais
aussi les collectivités locales, les services sociaux, les médias, les services
scolaires, la médecine du travail, etc participent à cette information.
5.2.
Informer dès le plus jeune âge
Il est souhaitable que les acteurs de la prise
en charge (médecins libéraux, SAMU, urgentistes...) puissent présenter leurs
missions dans les établissements scolaires afin d'améliorer le travail de
prévention et d'éducation à la santé dès le plus jeune âge. Un projet commun
avec les services du ministère de l'éducation nationale, de sensibilisation au
bon usage du numéro 15, dont la régulation est un des premiers contacts
avec cette information, et des services des urgences, doit être encouragé. A
terme, la diffusion de ces messages auprès des enfants et des jeunes peut avoir
un impact sur le comportement des familles.
5.3. Le rôle des services des
urgences dans la prévention
Les personnels des services des urgences ont un
rôle essentiel à jouer dans la prévention, l'éducation au bon usage des soins
des patients qu'ils accueillent. Ainsi, le patient doit systématiquement
recevoir des instructions précises à sa sortie pour prévenir la répétition d'une
situation qui l'a amené aux urgences.
(1) Discours du 21 juin 2002
à l'occasion du trentième anniversaire du SAMU - Centre 15 de
Marseille.
(2) 34 pôles spécialisés (POSU), 208 services d'accueil
et traitement des urgences (SAU) et 374 unités de proximité d'accueil, de
traitement et d'orientation des urgences (UPATOU).
(3) Privés sous dotation
globale et sous OQN.
(4) Cf. rapport du groupe de travail sur la permanence
des soins présidé par M. Charles Descours,
22 janvier 2003.
(5) Il convient de vous reporter au
paragraphe 3.5 de l'annexe jointe.