Actuellement, seuls trois pays ont été identifiés comme étant en mesure d’apporter une contribution significative dans le développement d’un système de paiement des soins en psychiatrie, basé sur la description des patients : la Belgique, la Suède et l’Australie.
la Belgique
Le développement d’un Ensemble Minimum de Données de Base (RPM pour Résumé Psychiatrique Minimum) a débuté en 1991 - 1992, testé en 1993, et rendu obligatoire au 1er juillet 1996. L’objectif de l’enregistrement du RPM est de " faire la transparence dans les soins psychiatriques, ce qui produit la communication et le feed back, qui eux permettent aux autorités (gestionnaires et ministère) d’avoir une vue plus pertinente et de prendre de meilleures décisions. Cet objectif général se décline en 4 volets :
1. le constat des besoins en approvisionnements psychiatriques ;
2. la description des normes d’agrément qualitative et quantitative des hôpitaux et de leurs services ;
3. la définition de la politique quant à l’exercice de la médecine ;
4. la mise en évidence d’une politique épidémiologique. "
L'enregistrement des données se fait selon deux systèmes :
* l’un est continu pour chaque patient tout au long de l’année et met l’accent sur le trajet du patient (type et mode d’admission, envoyeurs, données socio-démographiques et diagnostiques problèmes et objectifs à l’admission, soins et surveillances réalisées, évaluations et traitements, diagnostic, modes de sortie, problèmes résiduels et destination enregistrées à la sortie) ; il s’agit surtout d’un moyen de recherche clinique et épidémiologique.
* l’autre est discontinu et limité à deux semaines de 7 jours consécutifs fixées par le ministère dans l’année (fonctionnement des patients, interventions réalisées, encadrement effectif en personnel) : il s’agit surtout d¹un instrument de gestion.
L’orientation retenue par la Belgique est de développer non pas un instrument d'enregistrement en fonction d’une question spécifique mais de développer un instrument polyvalent capable de répondre notamment à un besoin de gestion et de maîtrise des dépenses de santé, mais aussi à des préoccupations de planification et d'évaluation des soins.
la Suède
Depuis 1994, il existe un enregistrement du Global Assessment of Psychosocial Function du DSM III-R: DSM IV, ainsi que du diagnostic pour tous les patients psychiatriques pris en charge en soins ambulatoires ou en hospitalisation. Les résultats d’une étude préliminaire de classification (en 13 groupes cliniques) devraient être prochainement disponibles.
L’Australie
Une étude de grande ampleur concernant la construction d’une classification médico administrative en psychiatrie est entreprise depuis 1995. Elle s’est appuyée sur un échantillon de 18 000 patients correspondant à 20 000 épisodes de soins recueillis sur une période de 3 mois à la fin de l’année 1996. Cette approche est tout à fait similaire à la démarche poursuivie en France, sur les deux aspects suivants :
* chercher à mettre en relation les informations relatives au patient autres que le diagnostic, et les ressources consommées au titre de sa prise en charge.
* avoir procédé à un vaste recueil d'informations afin de vérifier les hypothèses énoncées.
En revanche, cette approche diffère de la française :
* dans la mesure où elle procède en 2 temps très distincts :
1. classification à dires d’expert en 49 groupes de consommation, eux-mêmes issus de 11 groupes diagnostics ;
2. suivie d’un recueil de données, visant à valider ou modifier la classification à " dires d’expert".
* et dans la définition des unités de classification, actuellement retenues en Australie pour chaque modalité de prise en charge :
- coût par séjour complet pour les hospitalisations dites aiguës ;
- coût par journée pour les hospitalisations non aiguës ;
- coût par journée rapporté à la période de prise en charge pour les prises en charge ambulatoires.
Le schéma envisagé pour l’enregistrement des données dans une phase d’utilisation en routine, ceci afin de permettre un système prospectif de paiement, n’est apparemment pas encore clairement établi : enregistrement selon les modalités de prise en charge, en fin de séjour, jour à jour ?
Actuellement, l’effort porte essentiellement sur la recherche des critères qui garantiraient le groupage des patients sur un critère de consommation identique de ressources.
Le recul par rapport à tous ces travaux est insuffisant pour en tirer des conclusions, dégager ce qui pourraient être des enseignements, voire reprendre un modèle finalisé de classification médico-économique adapté à la santé mentale.
