RAPPORT sur la PRATIQUE DE LA PSYCHOTHERAPIE de l'ACADEMIE DE MEDECINE, Juillet 2003
Groupe de travail de l’Académie de Médecine - Pierre PICHOT et Jean-François ALLILAIRE, Juillet 2003
L'Académie de Médecine a adopté ce rapport à l’unanimité à sa séance du mardi 1er juillet 2003.
Rappelant que "les psychiatres ont vocation à pratiquer les psychothérapies" et qu'elle "est opposée à la création d’un statut légal de psychothérapeute".
"Les sociétés savantes admettant la pratique de la psychothérapie par des psychologues cliniciens qualifiés, à condition d'être "rigoureusement formés", ils pourraient exercer alors sur indication médicale préalable par un psychiatre et sous son contrôle, selon des règles déontologiques à définir (... le médecin étant responsable du diagnostic, du choix du traitement et de son évaluation ...).
Quelques extraits :
… La psychothérapie avec ses différentes modalités constitue d’abord et avant tout une pratique de soins qui requiert une formation spécifique préalable, adéquate et de haut niveau. Elle doit être réalisée par des médecins mais aussi rester ouverte aux non médecins sous réserve de validation de critères de qualification dûment contrôlés…
… En effet, même si les questions psychologiques existent dans toutes les pratiques médicales où elles sont regroupées sous le nom de "Psychologie Médicale", c'est à dire une prise en compte de la relation médecin-malade dans ses aspects à la fois psychiques et somatiques, la psychothérapie au sens précis du terme n'existe qu'en psychiatrie.
Aujourd'hui la question qui se trouve posée est donc celle de l'éventualité de la création d'une profession autonome (celle de psychothérapeute) plus ou moins distincte des professions de santé.
Ce n'est pas de la définition d'une méthode thérapeutique qu’il s'agit, mais de ce que doit ou devrait être la qualification des professionnels qui seraient habilités à l'exercer…
… Il faut maintenant rappeler que la psychothérapie fait partie de tout acte de soins psychiatrique et qu'elle constitue un des outils du psychiatre, qu'elle soit utilisée seule ou en association avec d'autres moyens pour le traitement des troubles psychiques et du comportement.
… La pratique de la psychothérapie requiert des connaissances théoriques et pratiques ainsi que des capacités et des aptitudes individuelles. La compétence psychothérapique va s'appliquer lors de la pratique en situation auprès de personnes souffrant de troubles psychologiques et mentaux et concerner la mise en œuvre intégrée des registres précédents.
… Dans ces conditions, la psychothérapie suppose, comme tout geste technique en médecine, un temps diagnostique préalable permettant de poser clairement les indications à partir d'éléments diagnostiques et d'établir le projet de soins avec son cadre spécifique et contractuel.
… Suivant une enquête réalisée en 1994 chez plus de mille psychiatres libéraux au sein du Syndicat des Psychiatres Français, la presque totalité s'auto-définissait comme psychothérapeute dans une pratique qui associait la prescription de médicaments et la psychothérapie ;
… Aussi tout acte psychiatrique s’inscrit nécessairement dans une démarche psychothérapique.
La formation du psychiatre
La psychothérapie de base
On pourrait la situer dans le prolongement de la relation thérapeutique, sans toutefois la confondre avec elle… Cette formation devrait être acquise pendant le cursus universitaire.
Au cours de quatre années d’internat, le psychiatre en formation reçoit un enseignement clinique et théorique par séminaires. Ces séminaires accordent une place importante à l’étude des différents concepts qui viennent d’être rappelés succinctement, aux indications des psychothérapies, à la façon de les prescrire et à la préparation du patient pour qu’il puisse entreprendre un tel traitement… Il est indispensable d’instituer, pour toute formation à la psychothérapie, un système de contrôle sous forme de groupes de régulation ou de contrôles individuels.
Les formations spécifiques
Il est évident qu’aucune de ces formations ne peut être imposée aux futurs praticiens car elles relèvent d’un choix personnel. Il serait toutefois souhaitable que chaque psychiatre puisse se former à l’une d’entre elles . Il a été suggéré que, l’université ne pouvant se charger de telles formations, celles-ci pourraient être réalisées au sein d’organismes privés liés à l’université par convention.
Psychiatres et non psychiatres exerçant une activité psychothérapique
Quatre catégories distinctes se réclament actuellement du qualificatif de psychothérapeute :
- des médecins et psychiatres
- des praticiens médecins ou non médecins (en général psychologues) qui ont acquis une formation de niveau 3 qu'ils exercent de façon exclusive ;
- des psychologues cliniciens disposant d'une formation universitaire et paramédicale variable suivant leur cursus au sein des structures de soins psychiatriques ;
- enfin de nombreuses personnes plus ou moins identifiées qui se prévalent d'une formation personnelle acquise auprès d'écoles psychothérapiques variées et exerçant une activité sur laquelle on doit avoir les plus grands doutes et émettre les plus grandes réserves.
CONCLUSION
La psychothérapie réalisée par les psychiatres comporte une composante particulière que l’on peut considérer comme une valeur ajoutée du point de vue de la santé mentale, du fait de leur formation médicale initiale, puis d’un enseignement aussi bien théorique que pratique comprenant constamment, au cours des quatre années de spécialisation de psychiatrie, une activité de responsable de soins sous la supervision d’un senior. Il s’agit actuellement de la seule formation de ce niveau. C’est cette formation qui autorise les psychiatres à établir un diagnostic, poser une indication thérapeutique et la mener à bien.
Les psychothérapies font partie du domaine du soin.
… Le cadre législatif et déontologique dans lequel s’inscrit la pratique médicale du psychiatre paraît, à ce jour, le seul qui soit garant de l’absence de dérive commerciale ou sectaire.
Les sociétés savantes admettent la pratique de la psychothérapie par des psychologues cliniciens qualifiés, étant entendu que ces actes psychothérapiques ne sont pas identiques à ceux plus globaux et intégrés réalisés par le psychiatre qui dispose de l’ensemble des moyens thérapeutiques. À l’instar de ce qui existe déjà en pratique dans les établissements de soin, ces psychothérapies pourraient être effectuées par des personnes qualifiées, rigoureusement formées. Elles interviendraient sur indication médicale préalable par un psychiatre et sous son contrôle, selon des règles déontologiques à définir.
Il faut en effet rappeler qu’il existe des dispositions qui permettent aux psychologues cliniciens d’exercer la psychothérapie en institution, sous la responsabilité d’un senior médical. Ces dispositions devraient pouvoir être élargies au-delà du secteur public dans des conditions à déterminer précisément.
Recommandations
L’Académie de Médecine
- rappelle que les psychiatres ont vocation à pratiquer les psychothérapies ;
- est opposée à la création d’un statut légal de psychothérapeute en raison du risque de voir se développer des pratiques hétérogènes non encadrées et qui ne relèveraient plus du domaine médical ;
- admet le principe d’une pratique des psychothérapies par des non-médecins (psychologues cliniciens), à la condition d’une formation préalable adéquate et contrôlée, ainsi que d’un encadrement médical ; cette activité doit faire l’objet d’une prescription médicale, le médecin étant responsable du diagnostic, du choix du traitement et de son évaluation ;
- … elle recommande en outre de définir les critères d’une formation en vue de l’habilitation à la pratique des psychothérapies pour les non-médecins ;
- demande que les règles déontologiques applicables à l’exercice de la médecine soient étendues à l’activité psychothérapique des non-médecins.
Auditions des psychologues :
- 19 Mars 2002 : « Psychologie et psychothérapie, psychothérapies systémiques » :
Professeur Blanchet, Président de la Société Française de Psychologie
Madame Castro, Vice-Présidente de la Société Française de Psychologie
L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 1er juillet 2003, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité, moins deux abstentions.
Pour télécharger le rapport (format rtf) cliquez ci-dessus : la page de l'Académie de médecine
L'Académie de Médecine a adopté ce rapport à l’unanimité à sa séance du mardi 1er juillet 2003.
Rappelant que "les psychiatres ont vocation à pratiquer les psychothérapies" et qu'elle "est opposée à la création d’un statut légal de psychothérapeute".
"Les sociétés savantes admettant la pratique de la psychothérapie par des psychologues cliniciens qualifiés, à condition d'être "rigoureusement formés", ils pourraient exercer alors sur indication médicale préalable par un psychiatre et sous son contrôle, selon des règles déontologiques à définir (... le médecin étant responsable du diagnostic, du choix du traitement et de son évaluation ...).
Quelques extraits :
… La psychothérapie avec ses différentes modalités constitue d’abord et avant tout une pratique de soins qui requiert une formation spécifique préalable, adéquate et de haut niveau. Elle doit être réalisée par des médecins mais aussi rester ouverte aux non médecins sous réserve de validation de critères de qualification dûment contrôlés…
… En effet, même si les questions psychologiques existent dans toutes les pratiques médicales où elles sont regroupées sous le nom de "Psychologie Médicale", c'est à dire une prise en compte de la relation médecin-malade dans ses aspects à la fois psychiques et somatiques, la psychothérapie au sens précis du terme n'existe qu'en psychiatrie.
Aujourd'hui la question qui se trouve posée est donc celle de l'éventualité de la création d'une profession autonome (celle de psychothérapeute) plus ou moins distincte des professions de santé.
Ce n'est pas de la définition d'une méthode thérapeutique qu’il s'agit, mais de ce que doit ou devrait être la qualification des professionnels qui seraient habilités à l'exercer…
… Il faut maintenant rappeler que la psychothérapie fait partie de tout acte de soins psychiatrique et qu'elle constitue un des outils du psychiatre, qu'elle soit utilisée seule ou en association avec d'autres moyens pour le traitement des troubles psychiques et du comportement.
… La pratique de la psychothérapie requiert des connaissances théoriques et pratiques ainsi que des capacités et des aptitudes individuelles. La compétence psychothérapique va s'appliquer lors de la pratique en situation auprès de personnes souffrant de troubles psychologiques et mentaux et concerner la mise en œuvre intégrée des registres précédents.
… Dans ces conditions, la psychothérapie suppose, comme tout geste technique en médecine, un temps diagnostique préalable permettant de poser clairement les indications à partir d'éléments diagnostiques et d'établir le projet de soins avec son cadre spécifique et contractuel.
… Suivant une enquête réalisée en 1994 chez plus de mille psychiatres libéraux au sein du Syndicat des Psychiatres Français, la presque totalité s'auto-définissait comme psychothérapeute dans une pratique qui associait la prescription de médicaments et la psychothérapie ;
… Aussi tout acte psychiatrique s’inscrit nécessairement dans une démarche psychothérapique.
La formation du psychiatre
La psychothérapie de base
On pourrait la situer dans le prolongement de la relation thérapeutique, sans toutefois la confondre avec elle… Cette formation devrait être acquise pendant le cursus universitaire.
Au cours de quatre années d’internat, le psychiatre en formation reçoit un enseignement clinique et théorique par séminaires. Ces séminaires accordent une place importante à l’étude des différents concepts qui viennent d’être rappelés succinctement, aux indications des psychothérapies, à la façon de les prescrire et à la préparation du patient pour qu’il puisse entreprendre un tel traitement… Il est indispensable d’instituer, pour toute formation à la psychothérapie, un système de contrôle sous forme de groupes de régulation ou de contrôles individuels.
Les formations spécifiques
Il est évident qu’aucune de ces formations ne peut être imposée aux futurs praticiens car elles relèvent d’un choix personnel. Il serait toutefois souhaitable que chaque psychiatre puisse se former à l’une d’entre elles . Il a été suggéré que, l’université ne pouvant se charger de telles formations, celles-ci pourraient être réalisées au sein d’organismes privés liés à l’université par convention.
Psychiatres et non psychiatres exerçant une activité psychothérapique
Quatre catégories distinctes se réclament actuellement du qualificatif de psychothérapeute :
- des médecins et psychiatres
- des praticiens médecins ou non médecins (en général psychologues) qui ont acquis une formation de niveau 3 qu'ils exercent de façon exclusive ;
- des psychologues cliniciens disposant d'une formation universitaire et paramédicale variable suivant leur cursus au sein des structures de soins psychiatriques ;
- enfin de nombreuses personnes plus ou moins identifiées qui se prévalent d'une formation personnelle acquise auprès d'écoles psychothérapiques variées et exerçant une activité sur laquelle on doit avoir les plus grands doutes et émettre les plus grandes réserves.
CONCLUSION
La psychothérapie réalisée par les psychiatres comporte une composante particulière que l’on peut considérer comme une valeur ajoutée du point de vue de la santé mentale, du fait de leur formation médicale initiale, puis d’un enseignement aussi bien théorique que pratique comprenant constamment, au cours des quatre années de spécialisation de psychiatrie, une activité de responsable de soins sous la supervision d’un senior. Il s’agit actuellement de la seule formation de ce niveau. C’est cette formation qui autorise les psychiatres à établir un diagnostic, poser une indication thérapeutique et la mener à bien.
Les psychothérapies font partie du domaine du soin.
… Le cadre législatif et déontologique dans lequel s’inscrit la pratique médicale du psychiatre paraît, à ce jour, le seul qui soit garant de l’absence de dérive commerciale ou sectaire.
Les sociétés savantes admettent la pratique de la psychothérapie par des psychologues cliniciens qualifiés, étant entendu que ces actes psychothérapiques ne sont pas identiques à ceux plus globaux et intégrés réalisés par le psychiatre qui dispose de l’ensemble des moyens thérapeutiques. À l’instar de ce qui existe déjà en pratique dans les établissements de soin, ces psychothérapies pourraient être effectuées par des personnes qualifiées, rigoureusement formées. Elles interviendraient sur indication médicale préalable par un psychiatre et sous son contrôle, selon des règles déontologiques à définir.
Il faut en effet rappeler qu’il existe des dispositions qui permettent aux psychologues cliniciens d’exercer la psychothérapie en institution, sous la responsabilité d’un senior médical. Ces dispositions devraient pouvoir être élargies au-delà du secteur public dans des conditions à déterminer précisément.
Recommandations
L’Académie de Médecine
- rappelle que les psychiatres ont vocation à pratiquer les psychothérapies ;
- est opposée à la création d’un statut légal de psychothérapeute en raison du risque de voir se développer des pratiques hétérogènes non encadrées et qui ne relèveraient plus du domaine médical ;
- admet le principe d’une pratique des psychothérapies par des non-médecins (psychologues cliniciens), à la condition d’une formation préalable adéquate et contrôlée, ainsi que d’un encadrement médical ; cette activité doit faire l’objet d’une prescription médicale, le médecin étant responsable du diagnostic, du choix du traitement et de son évaluation ;
- … elle recommande en outre de définir les critères d’une formation en vue de l’habilitation à la pratique des psychothérapies pour les non-médecins ;
- demande que les règles déontologiques applicables à l’exercice de la médecine soient étendues à l’activité psychothérapique des non-médecins.
Auditions des psychologues :
- 19 Mars 2002 : « Psychologie et psychothérapie, psychothérapies systémiques » :
Professeur Blanchet, Président de la Société Française de Psychologie
Madame Castro, Vice-Présidente de la Société Française de Psychologie
L’Académie, saisie dans sa séance du mardi 1er juillet 2003, a adopté le texte de ce rapport à l’unanimité, moins deux abstentions.
Pour télécharger le rapport (format rtf) cliquez ci-dessus : la page de l'Académie de médecine
PLAN D'ACTION POUR LE DEVELOPPEMENT DE LA PSYCHIATRIE ET LA PROMOTION DE LA SANTÉ MENTALE
Rapport d'étape de la mission CLERY-MELIN
Septembre 2003
La mission CLERY-MELIN (Dr Philippe CLERY-MELIN, Directeur de la Maison de Santé de Bellevue à Meudon et de la Clinique du Château de Garches; Dr Jean-Charles PASCAL, praticien hospitalier, vice-président de la Fédération Française de Psychiatrie; et Pr Vivianne KOVESS, psychiatre et épidémiologiste) a remis le 15 septembre un rapport d’étape au Ministre de la santé de la famille et des personnes handicapées, réaffirmant “la mission première de la psychiatrie comme discipline édicale, dispensatrice de soins...” sans tomber dans la confusion de “ces dernières années entre les domaines de la psychiatrie et de la santé mentale...” ... Ce « plan souhaite illustrer l'actualité du renforcement de la discipline psychiatrique tant dans ses moyens humains et matériels, que dans son organisation structurelle et dans une complémentarité renforcée avec le médico-social et le social...”
Ce plan d'actions, élaboré depuis février 2003, comporte 134 propositions organisées sous 7 axes prioritaires. Il a été présenté mercredi par l'un de ses auteurs devant l'assemblée générale du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, à Tours.
Ces propositions sont mises à l'étude par le ministre et un comité de suivi sera constitué pour suivre l'évolution de sa mise en oeuvre.
1. La mission propose d'abord de "réorganiser l'offre de soins de première ligne" (médecins généralistes) "et sensibiliser le public aux problèmes de santé mentale et au bon usage de soins".
Dans ce cadre, le plan d'actions propose de reconnaître les psychothérapies, en définissant leur champ, en créant une nomenclature des actes de psychothérapie, en établissant une liste des professionnels habilités à les pratiquer, en définissant les règles de prescription et en mettant en place une évaluation par un psychiatre coordinateur.
En matière d'information, des campagnes sur les troubles les plus fréquents devaient être organisées vers le grand public, en impliquant les médecins généralistes. Les auteurs recommandent la création d'une "mission interministérielle de psychiatrie et santé mentale" pour coordonner les actions de promotion de la santé mentale.
2. Numerus Clausus a l'installation et "remuneration motivante" dans le public
Le deuxième axe du plan d'actions, le plus fourni avec 71 mesures, porte sur la réduction des inégalités de l'offre de soins en psychiatrie.
Sous ce chapitre, les auteurs recommandent de remonter progressivement le numerus clausus en psychiatrie à 350 jusqu'en 2010 (contre 176 actuellement), d'encourager l'implantation des psychiatres dans des zones défavorisées (par création de postes d'assistants spécialistes, de valences universitaires), d'instaurer un numerus clausus à l'installation pour les libéraux dans les régions en sureffectif, à partir d'un effectif moyen de 22 équivalents temps plein pour 100.000 habitants et une surcotation dans les régions défavorisées.
Pour renforcer l'attractivité du service public, il est suggéré d'instaurer une "rémunération motivante" sous forme de nouvelle bonification indiciaire (NBI), d'un complément pour "les sujétions les plus importantes" (de 300 euros net mensuel pour un secteur comptant 6 ETP à 900 euros pour un secteur de 4 ETP) et d'une "prime d'installation" (de l'ordre de 4.000 euros). Par ailleurs, les psychiatres publics devraient bénéficier d'une prime multi-sites.
Pour attirer vers la profession d'infirmier en psychiatrie, le plan d'action suggère un renforcement de l'enseignement dans les instituts de formations en soins infirmiers (IFSI) et un système identique à celui des psychiatres libéraux pour l'installation en libéral.
3. Le CMP (Centre médico-psychologique), pivot des soins
sur un "territoire de santé", avec la désignation d'un CMP coordinateur (CMP-Ressource territorial).
La mission estime nécessaire la poursuite de la diversification des prises en charge, notamment par des maisons d'accueil spécialisées (MAS) de petite taille (moins de 25 lits) et le développement d'un travail en réseau, par exemple sous la forme de groupements de coopération sanitaire (GCS).
La coopération avec le secteur médico-social devrait aussi être renforcée. La mission suggère notamment d'élargir le champ de la Mission nationale d'appui en santé mentale à ce secteur, de créer des unités de soins de réadaptation intersectorielle (USRI), des unités de soins de suite en psychiatrie.
La prise en charge devrait s'organiser différemment avec la reconnaissance du "handicap psychique", distinct du handicap mental (induisant une déficience intellectuelle). Au titre des mesures déjà annoncées, la mission suggère ainsi d'instaurer un forfait journalier à tarif réduit pour les patients hospitalisés à temps plein.
La mission insiste également sur l'allocation de moyens financiers de façon "significative", afin de garantir "un niveau de ressources suffisant pour son développement".
Elle écarte l'idée d'un budget spécifique pour la psychiatrie, avancée lors des Etats généraux de la psychiatrie, et incite les établissements à développer un "système d'information médico-économique" pour évaluer son activité et ses besoins.
4. Priorité a l'infanto-juvenile et à la gérontopsychiatrie
Le troisième axe du plan porte sur le dépistage et le traitement des troubles chez les enfants et les adolescents, à travers 10 propositions. Il est surtout question de renforcer les moyens de la psychiatrie infanto-juvénile, pour le dépistage précoce (dans chaque maternité, centre de protection maternelle et infantile).
Une partie du Plan d'action est spécifiquement consacrée à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées, avec un effort de développement des filières de géronto-psychiatrie.
5. Création d’une procédure d'hospitalisation urgente
Elle propose aussi d'élargir les compétences des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP), au delà de l'hospitalisation, aux questions d'éthique et des libertés, comme médiateur pour la consultation du dossier médical par exemple ou comme contrôleur des procédures d'isolement et de contention.
Les auteurs évoquent aussi la question de la prise en charge des personnes sous main de justice.
Le Plan d'actions se termine par des recommandations sur l'évaluation et la démarche qualité en psychiatrie, la formation des infirmiers, des psychologues et des psychiatres.
La mission se prononce pour une réforme d'ensemble pour les infirmiers, en la subordonnant à la réforme de la première année d'étude commune aux professions de santé.
Dès à présent et compte tenu du délai de mise en oeuvre d'une telle réforme, les auteurs estiment que tous les infirmiers sortant d'IFSI affectés en psychiatrie doivent bénéficier d'une formation complémentaire de 6 mois.
La mission a estimé qu'un renforcement de la formation des psychiatres est nécessaire sur les psychothérapies, la psychiatrie infanto-juvénile, la géronto-psychiatrie.
Enfin, la mission souligne la nécessité de développer la recherche, avec la mise en place d'une cohorte d'enfants et d'adultes, d'une recherche clinique évaluative, d'un groupement d'intérêt scientifique pour l'épidémiologie psychiatrique et la constitution d'un "tissu de cliniciens sensibilisés à la recherche". Sur ce dernier point, les départements de l'information médicale (DIM) devraient aussi s'occuper de recherche et d'évaluation.
01/10/2003 APM-Reuters polsan
* Le rapport, ainsi que les annexes, sont disponibles sur le site internet du ministère de la santé
JEAN-FRANCOIS MATTEI PRESENTERA SON PLAN D'ACTION POUR LA SANTE MENTALE AU PREMIER TRIMESTRE 2004
a indiqué jeudi le ministère dans un communiqué annonçant la remise du rapport de la mission Cléry-Melin-Kovess-Pascal.
"Ces propositions seront soumises à une concertation élargie associant les professionnels et les représentants de l'ensemble des modes d'exercice de la psychiatrie (publique et privée) ainsi que les associations de malades et de leur famille afin d'élaborer un plan global sur la santé mentale lors du premier trimestre 2004", a indiqué le ministère dans un communiqué.
Le ministre avait indiqué début septembre, lors de son audition sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, qu'il s'agirait d'un plan, sur le modèle du plan cancer.
03/10/2003 APM-Reuters polsan
EXTRAITS DU RAPPORT CLERY MELIN :
* C’est dans ce contexte que le Professeur Jean-François MATTEI, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, a souhaité nous confier une mission 1 dont l'objectif est : « […] de proposer un plan d'actions ciblé sur la réorganisation de l'offre de soins en psychiatrie et en santé mentale, en abordant plus spécifiquement :
- la coordination public/privé, intégrant les interfaces entre psychiatres et psychologues libéraux, le rôle des généralistes et des intervenants non médecins ...
En fait plusieurs sources de confusion sont repérables :
* la confusion entre problèmes psychiatriques et souffrance psychique est d’autant plus fréquente que le public distingue mal les différents niveaux de gravité des problèmes, ne connaît pas les différents traitements, ni les intervenants capables de les prodiguer.
* la confusion entre demande de soin et besoin de soin, ou plus précisément entre la demande d’aide de type sanitaire qui est normalement assumée par le système de couverture sociale, et la demande d’aide qui ne devrait pas être assumée de cette manière car le système de soin doit répondre exclusivement au besoin de soin.
* la confusion entre le besoin de soin psychiatrique qui ne peut être traité adéquatement que dans le système de soin spécialisé, et le besoin de soin psychiatrique qui pourrait être satisfait hors de ce système en coordination avec le précédent. La nature de l’intervenant habilité à prodiguer ce type de soins fait partie de cette problématique.
* la confusion entre la prise en charge médicale par des soins psychiatriques, et la prise en charge médico-sociale des handicaps secondaires à un trouble psychiatrique.
Au-delà de ces confusions, se pose un problème éthique et sociétal : combien la société est elle prête à investir dans les soins aux personnes qui souffrent de ces troubles ? Quelles limites le citoyen est-il prêt à accepter dans la prise en charge par le système de soin de son traitement, de son confort ? Enfin quelles sont les priorités que se fixe la société ? Mettre un maximum de moyens sur les troubles les plus sévères ? ou bien prendre en charge prioritairement les troubles les plus fréquents et les plus facilement accessibles aux traitements ?
Il faut aussi poser la question du système de financement des soins de ville et définir ce qui doit être pris en charge par l’Assurance-Maladie et à quel niveau, certaines mutuelles ou assurances complémentaires souhaitant, pour certaines, avoir leur politique propre (pour la prise en charge des psychothérapies notamment) ...
A ceci s’ajoutent les interactions des troubles psychiatriques avec les problèmes sociaux. Car le fait d’avoir un problème de santé mentale, non pris en charge dès l’enfance, fait peser un risque important sur la réussite sociale et l’intégration du sujet lors de la vie adulte, et celui qui présente des troubles psychiatriques voit ses chances d’intégration et de gratification sociale diminuer.
A l’inverse, s’il n’est pas établi que les difficultés sociales produisent systématiquement des problèmes de santé mentale, il est largement démontré cependant que leur présence rend la guérison beaucoup plus improbable, une fois que ces problèmes sont constitués. Enfin la présence d’un trouble psychiatrique grave et durable peut entraver considérablement l’intégration sociale d’un individu, même si une prise en charge adéquate, médicale et sociale, permet parfois d’en éviter la marginalisation.
La nécessité de définir le besoin de soin en psychiatrie
1. La présence d'un diagnostic psychiatrique : l’approche médicale ...
2. Démoralisation, détresse psychologique et souffrance psychique : l’approche psychodynamique ...
3. Dysfonctionnement social, gène fonctionnelle et retentissement : l’approche psychosociale ...
4. Besoin de soin des populations et planification des ressources ...
5. Demande de soins et besoin de soins ....
6. Nous proposons comme définition du besoin de soin en psychiatrie :
"Un besoin de soins en psychiatrie existe dès lors qu’une personne souffrant d’un trouble psychiatrique ou d’un problèmes de santé mentale présente une altération significative dans les sphères clinique ou sociale, et qu’une intervention clinique ou sociale peut traiter ou contenir le trouble" ...
I. PREMIER AXE DE PROPOSITIONS D’ACTIONS PRIORITAIRES
Réorganiser l’offre de soins de première ligne et sensibiliser le public aux problèmes de santé mentale et au bon usage des soins
1.1. Réorganiser l’offre de soins de première ligne avec les médecins généralistes, renforcer les liens avec le dispositif de soins spécialisés, et faciliter l’accès aux psychothérapies
... la majorité des personnes qui souffrent de ces troubles ont pour interlocuteur le système de soin de première ligne (médecins généralistes, pédiatres, psychologues libéraux, médecins du travail et médecins scolaires), ou ne consultent pas.
Dans le contexte actuel d’une confusion entre intervenants et entre les traitements, les personnes présentant ce type de troubles, sont, dans les faits, rarement évaluées par des professionnels capables de les orienter, qui vers le dispositif spécialisé, qui vers un intervenant du dispositif de première ligne spécialement formé pour ces prises en charge. De plus une part importante de ces troubles nécessite un traitement psychothérapique, dont l’indication n’est pas toujours correctement posée.
Donner une définition des psychothérapies - Proposition n° I-01
Ce qu’elles ne sont pas :
* tout d’abord il ne s’agit pas de l’acte relationnel que les intervenants du système de santé sont supposés réaliser adéquatement, de par leur formation médicale (générale ou spécialisée), de leur formation à la psychologie ou à la relation avec le patient (infirmiers, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, éducateurs, et autres);
* il ne s’agit pas non plus de techniques visant au développement personnel (amélioration des performances ou du bien-être) ou au règlement d’un problème particulier en dehors d’une pathologie mentale spécifique (coaching, conseil conjugal)
Ce qu’elles sont :
* les psychothérapies sont des actes de soin, qui utilisent des mécanismes psychologiques suivant des techniques standardisées, appuyées sur des bases scientifiques structurées dans le temps, et permettant d’obtenir des résultats.
Nous proposons donc de :
* Créer une u[nomenclature d’actes de psychothérapie déclinés en ses divers types (psychanalytique, cognitivo-comportemental, systémique), et modalités (individuel ou en groupe) - Proposition n° I-02]u
* Les critères de description de ces actes seront appuyés sur l’expertise de l’INSERM dont les résultats seront disponibles à la fin de cette année. Elle comportera une description des techniques, de leurs indications respectives, et précisera les formations nécessaires pour la pratique de l’acte et du type de psychothérapie (formation initiale et continue à partir d’une liste d’écoles validées). La nomenclature devra comporter la description de la technique de référence et de son déroulement, la durée moyenne des séances, leur fréquence, la durée prévisionnelle du traitement. L’ANAES mettra alors en place une évaluation du suivi de ces recommandations.
* Cette proposition de nomenclature permettra aux acteurs institutionnels (Ministère de la santé, organismes de sécurité sociale et organismes complémentaires) et aux professionnels concernés, d’approfondir les conditions d’une redéfinition des modalités de prise en charge de ces actes par l’assurance maladie. Par ailleurs, des informations devront être largement disponibles, en particulier sur les sites professionnels sanitaires et publics.
Psychiatres et psychologues se sont unanimement prononcés contre la proposition de loi qui voulait instaurer la profession de psychothérapeute (Proposition de loi n°2288 de Jean-Michel MARCHAND, 2001), distincte de celles de psychiatres et de psychologues, en dénonçant l’ambiguïté d’un texte qui aurait consacré, dans la loi, l’éviction de la psychothérapie du champ médical et ouvert la voie à toutes les dérives, que l’instauration d’un « métier de psychothérapeute » prétendait, précisément, éviter.
Nous tenons à souligner la nécessité d’une formation aux techniques psychothérapiques, et l’impératif d’une formation préalable en psycho-pathologie, et proposons, à cet effet, de :
Etablir et rendre publique une liste des professionnels habilités à pratiquer les psychothérapies - Proposition n° I-03
Les professionnels, autres que les psychiatres, qui y seront inscrits devront, pour utiliser ces techniques, avoir validé une formation à la relation avec les personnes en souffrance, une formation clinique leur permettant de poser les indications en fonction des recommandations de bonne pratique, et avoir suivi les formations initiales et continues prévues par les écoles agréées. Cette liste pourra et devra évoluer avec le temps notamment au regard des nécessaires réformes de la formation initiale et continue des omnipraticiens, des praticiens de toutes les spécialités médicales, et des psychologues cliniciens.
On devra procéder en deux temps : une première étape correspondra à l’état actuel du système, la deuxième étape ne devenant effective que lorsque les modifications que nous proposons sur les formations deviendront opérationnelles.
Dans la période transitoire, les psychologues (titulaires d’un DESS de psychologie clinique et inscrits dans les DDASS) et les médecins, autres que les psychiatres, qui souhaitent être habilités à pratiquer des psychothérapies devront faire valider leur expérience clinique par des stages, et leur formation aux psychothérapies par des écoles agréées,
Pour les psychiatres, nous recommandons à la Fédération Française de Psychiatrie (FFP), en s’appuyant sur l’expertise collective de l’INSERM, et les recommandations attendues de l’ANAES, de mettre en place les actions de formation continue pour la pratique des psychothérapies. La formation initiale des psychiatres, quant à elle fait l’objet de recommandations traitées dans notre sixième chapitre (cf. plus loin).
Instaurer un système permettant l’évaluation de l’état clinique et des indications thérapeutiques par un psychiatre coordinateur - Proposition n° I-04
En réponse aux dysfonctionnements évoqués plus haut, il est nécessaire de mettre en oeuvre un système qui garantisse à toute personne, présentant un problème de psychiatrie ou de santé mentale, une évaluation de son état et une offre de soin adaptée.
Le système d’évaluation que nous préconisons est destiné à venir en appui du système de première ligne, au sens large du terme, et doit permettre d’orienter les personnes en fonction de leur besoin de soin.
Nous proposons :
* une mise en réseau sur un territoire de santé 4 de plusieurs secteurs et intersecteurs (dont le champ d’intervention, à définir suivant la densité de population, serait de 200 000 à 400 000 habitants), du dispositif associatif et des psychiatres libéraux exerçant en cabinet ou en clinique.
* Le territoire, par sa Commission Territoriale de Psychiatrie et de Santé Mentale, se dotera d’un psychiatre coordinateur, Pourront s’adresser à lui, tous les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale sur le territoire (généralistes, pédiatres, gérontologues, autres spécialistes, psychologues, intervenants sociaux, assistantes sociales, intervenants des différents secteurs d’activité [territoriales, justice]). Ce psychiatre coordinateur aura pour mission de conseiller l’intervenant et de veiller à la prise en compte des recommandations de bonne pratique. Il ne pourra en aucun cas prendre en charge lui-même un patient mais donnera un avis sur la conduite à tenir et/ou proposera un rendez vous si le cas ne peut être géré par téléphone. Le système doit pouvoir fonctionner pour tous les âges de la vie : aussi, le psychiatre coordinateur, s’il ne possède pas les éléments de connaissance adéquats, devra pouvoir bénéficier des complémentarités nouées avec les pédopsychiatres et les psychiatres compétents en gérontologie.
Orienter le patient vers la prise en charge adéquate après évaluation de son besoin - Proposition n° I-05
Le système d’évaluation que nous proposons concerne schématiquement les quatre situations suivantes :
* les personnes présentant des troubles psychiatriques sévères de type trouble psychotique (schizophrénie, psychose maniaco-dépressive..), ou des troubles psychiatriques nécessitant une prise en charge spécialisée, et qui auraient consulté dans le système dit de première ligne, seront adressés par le médecin généraliste, soit directement vers le dispositif spécialisé, public ou libéral, soit vers le psychiatre coordinateur du Centre Médico-Psychologique Ressource Territorial, en cas de difficultés.
* les personnes présentant un trouble psychiatrique qui nécessite une prise en charge médicamenteuse, c’est à dire un trouble psychiatrique avéré, responsable d’un retentissement fonctionnel important, et pour lequel cette prise en charge est indiquée, par exemple, une dépression sévère ou associée à une comorbidité, ou encore des troubles anxieux sévères (attaque de panique, phobie invalidante, névrose grave...). Ces personnes nécessitent un traitement spécialisé à prescrire par un psychiatre (public ou privé) ou par un médecin en contact étroit avec le système spécialisé. Si une psychothérapie est indiquée, celle ci sera proposée dans le cadre de la liste des personnes habilitées.
* les personnes présentant un besoin de soin psychiatrique et dont le traitement consiste en une psychothérapie, et qui acceptent ce type de prise en charge par une des personnes habilitées de la liste ; de même les personnes qui peuvent être suivies par leur médecin généraliste avec un traitement médicamenteux adapté.
* les personnes qui présentent une difficulté réactionnelle, un état passager et qui n’ont pas une demande de psychothérapie mais nécessitent plutôt des conseils, quitte à ce que cette demande évolue vers une demande plus élaborée avec le temps. Pour ces patients, nous préconisons un soutien de type « conseil psychologique 5 » limité dans le temps qui pourrait être proposé sous forme d’actes codifiés par des généralistes, des psychologues, des assistantes sociales et des infirmiers pouvant justifier d’une formation spécifique.
Pour conduire sa mission, le psychiatre coordinateur disposera de la liste de l’ensemble des professionnels agréés, (psychiatres ou psychologues de secteurs et d’intersecteurs, psychiatres ou psychologues libéraux) auquel il adressera le patient, dès lors qu’il en aura posé l’indication, au terme de son évaluation. Le lieu où l’évaluateur exerce cette forme de régulation devra être facilement accessible, à des fins de communication et d’image.
Un bilan de ses activités sera régulièrement présenté aux intervenants du réseau, et l’ensemble des professionnels qui s’y adresse sera encouragé à participer à des actions de formation continue sur les problèmes de santé mentale au moins deux fois par an, principalement à partir d’étude de cas.
Définir les règles de prescription des psychothérapies - Proposition n° I-06
C’est une question délicate qui doit être abordée en tenant compte du contexte actuel d’un système en pleine évolution. La prescription des psychothérapies pose en effet deux problèmes essentiels :
* l’intérêt du patient : il convient de s’assurer que la personne à qui la psychothérapie est prescrite bénéficie d’un traitement adapté et de qualité, dispensé par une personne habilitée ;
* la question de la prise en charge de la psychothérapie faites par des psychologues agréés par les régimes obligatoires ou complémentaires d’assurance maladie.
L’acte de psychothérapie pose la question des limites entre le médical et le non médical, en particulier avec les psychologues cliniciens ayant eu une formation leur permettant de faire des psychothérapies et d’en poser les indications.
La formation clinique des psychologues a été perçue comme insuffisante, y compris par ces professionnels eux-mêmes. La nécessité de la renforcer par des stages cliniques validés, dont la nature et la durée leur permettent d’acquérir une expérience clinique les rendant aptes à poser des indications de psychothérapie, conformes aux recommandations de bonne pratique, est reconnue, et recommandée par tous. Nous reviendrons sur cette importante question dans notre sixième axe prioritaire consacré à la formation.
Dans le cas où la psychothérapie est demandée à un psychologue, nous préconisons une évaluation conjointe psychiatre/psychologue pour porter l’indication de psychothérapie.- Proposition n° I-07
Cette évaluation devra comporter non seulement une évaluation de l’indication, en fonction des recommandations de bonne pratique, mais une évaluation du retentissement psychologique et fonctionnel du problème de santé mentale, afin de mettre en lumière les éléments justifiant un remboursement par l’assurance maladie.
Donner une valorisation financière aux évaluations - Proposition n° I-08
L’évaluation d’une personne présentant un problème psychiatrique est un acte qui prend du temps, et qui doit en prendre pour éviter toute perte de chance du patient.
Nous préconisons donc de reconnaître spécifiquement ce temps d’évaluation dans la nomenclature générale des actes professionnels, tant pour ce qui concerne les médecins généralistes que pour les spécialistes médicaux, en particulier les pédiatres et les gérontologues (valorisation différenciée de l’acte).
Nous préconisons aussi de reconnaître le temps passé à la présentation téléphonique d’un cas au psychiatre coordinateur, que nous souhaitons voir se mettre en place, ainsi que, le cas échéant, la participation à un groupe « Balint » ou à un groupe de supervision de cas. Quand le psychiatre coordinateur est un psychiatre libéral, ces évaluations devront aussi pouvoir être valorisées spécifiquement.
Faire assurer la prise en charge des psychothérapies par les organismes sociaux - Proposition n° I-09
La prise en charge des psychothérapies par les organismes sociaux pose un problème d’une autre nature, dans la mesure où il touche d’une part à la césure sanitaire/non sanitaire, et d’autre part à la frontière du service médical rendu élevé / de confort (comme pour les médicaments). Il est illusoire d’imaginer que le système actuel soit en mesure de prendre en charge toutes les psychothérapies. La logique conduit à poser comme principe que seules les psychothérapies indiquées et conformes aux recommandations de bonne pratique, pour des troubles comportant un besoin de soin, soient prises en charge par le système d’assurance maladie. A noter que dans le cas de la psychiatrie infanto-juvénile, le besoin de soin devra être considéré d’une manière plus large dans la mesure où, s’agissant d’une personne en plein développement, il peut être question d’un retentissement ou d’un risque de retentissement.
La déconnexion de l’indication/besoin de soin et de la nature du psychothérapeute a trois conséquences qu’il convient d’expliciter clairement :
* la non prise en charge des actes de psychothérapie pour des patients dont le besoin de soin ne correspond pas à leur indication, quelqu’en soit le dispensateur.
* la prise en charge des actes de psychothérapie correspondant au besoin de soin par des psychologues libéraux formés à ces techniques ;
* une évaluation des cas, dans toutes les institutions sanitaires et médico-sociales qui proposent des psychothérapies en fonction de ces critères, qu’elles soient effectuées par des psychiatres ou des psychologues.
Pour satisfaire au principe de réalité, dans le contexte actuel de maîtrise des dépenses de santé, une telle réforme devra faire l’objet d’une étude d’impact à court et moyen terme sur l’équilibre des comptes de l’assurance-maladie ...
Adapter la formation des psychologues - Proposition n° VI-06
Ces formations sont très diverses suivant les universités ... Il en va de même des stages qui son souvent difficiles à trouver et ne permettent pas toujours d'assister aux entretiens avec les patients ...
* la redéfinition du curriculum en particulier : nécessité d'une formation concernant à la fois les différents aspects psychopathologiques et les différentes théorisations et techniques de soin en particulier les différents types de psychothérapie ; ....
Etc ...
Ont participé, parmi les psychologues :
Dr. CHARTIER Jean-Pierre
M. GROSBOIS Philippe
M. LETUVE Alain
M. MARTINEZ Joël ...
Pour télécharger le rapport complet (format pdf), cliquez ci-dessus : Rapport Cléry-Mélin
Septembre 2003
La mission CLERY-MELIN (Dr Philippe CLERY-MELIN, Directeur de la Maison de Santé de Bellevue à Meudon et de la Clinique du Château de Garches; Dr Jean-Charles PASCAL, praticien hospitalier, vice-président de la Fédération Française de Psychiatrie; et Pr Vivianne KOVESS, psychiatre et épidémiologiste) a remis le 15 septembre un rapport d’étape au Ministre de la santé de la famille et des personnes handicapées, réaffirmant “la mission première de la psychiatrie comme discipline édicale, dispensatrice de soins...” sans tomber dans la confusion de “ces dernières années entre les domaines de la psychiatrie et de la santé mentale...” ... Ce « plan souhaite illustrer l'actualité du renforcement de la discipline psychiatrique tant dans ses moyens humains et matériels, que dans son organisation structurelle et dans une complémentarité renforcée avec le médico-social et le social...”
Ce plan d'actions, élaboré depuis février 2003, comporte 134 propositions organisées sous 7 axes prioritaires. Il a été présenté mercredi par l'un de ses auteurs devant l'assemblée générale du Syndicat des psychiatres des hôpitaux, à Tours.
Ces propositions sont mises à l'étude par le ministre et un comité de suivi sera constitué pour suivre l'évolution de sa mise en oeuvre.
1. La mission propose d'abord de "réorganiser l'offre de soins de première ligne" (médecins généralistes) "et sensibiliser le public aux problèmes de santé mentale et au bon usage de soins".
Dans ce cadre, le plan d'actions propose de reconnaître les psychothérapies, en définissant leur champ, en créant une nomenclature des actes de psychothérapie, en établissant une liste des professionnels habilités à les pratiquer, en définissant les règles de prescription et en mettant en place une évaluation par un psychiatre coordinateur.
En matière d'information, des campagnes sur les troubles les plus fréquents devaient être organisées vers le grand public, en impliquant les médecins généralistes. Les auteurs recommandent la création d'une "mission interministérielle de psychiatrie et santé mentale" pour coordonner les actions de promotion de la santé mentale.
2. Numerus Clausus a l'installation et "remuneration motivante" dans le public
Le deuxième axe du plan d'actions, le plus fourni avec 71 mesures, porte sur la réduction des inégalités de l'offre de soins en psychiatrie.
Sous ce chapitre, les auteurs recommandent de remonter progressivement le numerus clausus en psychiatrie à 350 jusqu'en 2010 (contre 176 actuellement), d'encourager l'implantation des psychiatres dans des zones défavorisées (par création de postes d'assistants spécialistes, de valences universitaires), d'instaurer un numerus clausus à l'installation pour les libéraux dans les régions en sureffectif, à partir d'un effectif moyen de 22 équivalents temps plein pour 100.000 habitants et une surcotation dans les régions défavorisées.
Pour renforcer l'attractivité du service public, il est suggéré d'instaurer une "rémunération motivante" sous forme de nouvelle bonification indiciaire (NBI), d'un complément pour "les sujétions les plus importantes" (de 300 euros net mensuel pour un secteur comptant 6 ETP à 900 euros pour un secteur de 4 ETP) et d'une "prime d'installation" (de l'ordre de 4.000 euros). Par ailleurs, les psychiatres publics devraient bénéficier d'une prime multi-sites.
Pour attirer vers la profession d'infirmier en psychiatrie, le plan d'action suggère un renforcement de l'enseignement dans les instituts de formations en soins infirmiers (IFSI) et un système identique à celui des psychiatres libéraux pour l'installation en libéral.
3. Le CMP (Centre médico-psychologique), pivot des soins
sur un "territoire de santé", avec la désignation d'un CMP coordinateur (CMP-Ressource territorial).
La mission estime nécessaire la poursuite de la diversification des prises en charge, notamment par des maisons d'accueil spécialisées (MAS) de petite taille (moins de 25 lits) et le développement d'un travail en réseau, par exemple sous la forme de groupements de coopération sanitaire (GCS).
La coopération avec le secteur médico-social devrait aussi être renforcée. La mission suggère notamment d'élargir le champ de la Mission nationale d'appui en santé mentale à ce secteur, de créer des unités de soins de réadaptation intersectorielle (USRI), des unités de soins de suite en psychiatrie.
La prise en charge devrait s'organiser différemment avec la reconnaissance du "handicap psychique", distinct du handicap mental (induisant une déficience intellectuelle). Au titre des mesures déjà annoncées, la mission suggère ainsi d'instaurer un forfait journalier à tarif réduit pour les patients hospitalisés à temps plein.
La mission insiste également sur l'allocation de moyens financiers de façon "significative", afin de garantir "un niveau de ressources suffisant pour son développement".
Elle écarte l'idée d'un budget spécifique pour la psychiatrie, avancée lors des Etats généraux de la psychiatrie, et incite les établissements à développer un "système d'information médico-économique" pour évaluer son activité et ses besoins.
4. Priorité a l'infanto-juvenile et à la gérontopsychiatrie
Le troisième axe du plan porte sur le dépistage et le traitement des troubles chez les enfants et les adolescents, à travers 10 propositions. Il est surtout question de renforcer les moyens de la psychiatrie infanto-juvénile, pour le dépistage précoce (dans chaque maternité, centre de protection maternelle et infantile).
Une partie du Plan d'action est spécifiquement consacrée à la prise en charge des troubles psychiatriques des personnes âgées, avec un effort de développement des filières de géronto-psychiatrie.
5. Création d’une procédure d'hospitalisation urgente
Elle propose aussi d'élargir les compétences des commissions départementales des hospitalisations psychiatriques (CDHP), au delà de l'hospitalisation, aux questions d'éthique et des libertés, comme médiateur pour la consultation du dossier médical par exemple ou comme contrôleur des procédures d'isolement et de contention.
Les auteurs évoquent aussi la question de la prise en charge des personnes sous main de justice.
Le Plan d'actions se termine par des recommandations sur l'évaluation et la démarche qualité en psychiatrie, la formation des infirmiers, des psychologues et des psychiatres.
La mission se prononce pour une réforme d'ensemble pour les infirmiers, en la subordonnant à la réforme de la première année d'étude commune aux professions de santé.
Dès à présent et compte tenu du délai de mise en oeuvre d'une telle réforme, les auteurs estiment que tous les infirmiers sortant d'IFSI affectés en psychiatrie doivent bénéficier d'une formation complémentaire de 6 mois.
La mission a estimé qu'un renforcement de la formation des psychiatres est nécessaire sur les psychothérapies, la psychiatrie infanto-juvénile, la géronto-psychiatrie.
Enfin, la mission souligne la nécessité de développer la recherche, avec la mise en place d'une cohorte d'enfants et d'adultes, d'une recherche clinique évaluative, d'un groupement d'intérêt scientifique pour l'épidémiologie psychiatrique et la constitution d'un "tissu de cliniciens sensibilisés à la recherche". Sur ce dernier point, les départements de l'information médicale (DIM) devraient aussi s'occuper de recherche et d'évaluation.
01/10/2003 APM-Reuters polsan
* Le rapport, ainsi que les annexes, sont disponibles sur le site internet du ministère de la santé
JEAN-FRANCOIS MATTEI PRESENTERA SON PLAN D'ACTION POUR LA SANTE MENTALE AU PREMIER TRIMESTRE 2004
a indiqué jeudi le ministère dans un communiqué annonçant la remise du rapport de la mission Cléry-Melin-Kovess-Pascal.
"Ces propositions seront soumises à une concertation élargie associant les professionnels et les représentants de l'ensemble des modes d'exercice de la psychiatrie (publique et privée) ainsi que les associations de malades et de leur famille afin d'élaborer un plan global sur la santé mentale lors du premier trimestre 2004", a indiqué le ministère dans un communiqué.
Le ministre avait indiqué début septembre, lors de son audition sur le projet de loi relatif à la politique de santé publique, qu'il s'agirait d'un plan, sur le modèle du plan cancer.
03/10/2003 APM-Reuters polsan
EXTRAITS DU RAPPORT CLERY MELIN :
* C’est dans ce contexte que le Professeur Jean-François MATTEI, Ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes Handicapées, a souhaité nous confier une mission 1 dont l'objectif est : « […] de proposer un plan d'actions ciblé sur la réorganisation de l'offre de soins en psychiatrie et en santé mentale, en abordant plus spécifiquement :
- la coordination public/privé, intégrant les interfaces entre psychiatres et psychologues libéraux, le rôle des généralistes et des intervenants non médecins ...
En fait plusieurs sources de confusion sont repérables :
* la confusion entre problèmes psychiatriques et souffrance psychique est d’autant plus fréquente que le public distingue mal les différents niveaux de gravité des problèmes, ne connaît pas les différents traitements, ni les intervenants capables de les prodiguer.
* la confusion entre demande de soin et besoin de soin, ou plus précisément entre la demande d’aide de type sanitaire qui est normalement assumée par le système de couverture sociale, et la demande d’aide qui ne devrait pas être assumée de cette manière car le système de soin doit répondre exclusivement au besoin de soin.
* la confusion entre le besoin de soin psychiatrique qui ne peut être traité adéquatement que dans le système de soin spécialisé, et le besoin de soin psychiatrique qui pourrait être satisfait hors de ce système en coordination avec le précédent. La nature de l’intervenant habilité à prodiguer ce type de soins fait partie de cette problématique.
* la confusion entre la prise en charge médicale par des soins psychiatriques, et la prise en charge médico-sociale des handicaps secondaires à un trouble psychiatrique.
Au-delà de ces confusions, se pose un problème éthique et sociétal : combien la société est elle prête à investir dans les soins aux personnes qui souffrent de ces troubles ? Quelles limites le citoyen est-il prêt à accepter dans la prise en charge par le système de soin de son traitement, de son confort ? Enfin quelles sont les priorités que se fixe la société ? Mettre un maximum de moyens sur les troubles les plus sévères ? ou bien prendre en charge prioritairement les troubles les plus fréquents et les plus facilement accessibles aux traitements ?
Il faut aussi poser la question du système de financement des soins de ville et définir ce qui doit être pris en charge par l’Assurance-Maladie et à quel niveau, certaines mutuelles ou assurances complémentaires souhaitant, pour certaines, avoir leur politique propre (pour la prise en charge des psychothérapies notamment) ...
A ceci s’ajoutent les interactions des troubles psychiatriques avec les problèmes sociaux. Car le fait d’avoir un problème de santé mentale, non pris en charge dès l’enfance, fait peser un risque important sur la réussite sociale et l’intégration du sujet lors de la vie adulte, et celui qui présente des troubles psychiatriques voit ses chances d’intégration et de gratification sociale diminuer.
A l’inverse, s’il n’est pas établi que les difficultés sociales produisent systématiquement des problèmes de santé mentale, il est largement démontré cependant que leur présence rend la guérison beaucoup plus improbable, une fois que ces problèmes sont constitués. Enfin la présence d’un trouble psychiatrique grave et durable peut entraver considérablement l’intégration sociale d’un individu, même si une prise en charge adéquate, médicale et sociale, permet parfois d’en éviter la marginalisation.
La nécessité de définir le besoin de soin en psychiatrie
1. La présence d'un diagnostic psychiatrique : l’approche médicale ...
2. Démoralisation, détresse psychologique et souffrance psychique : l’approche psychodynamique ...
3. Dysfonctionnement social, gène fonctionnelle et retentissement : l’approche psychosociale ...
4. Besoin de soin des populations et planification des ressources ...
5. Demande de soins et besoin de soins ....
6. Nous proposons comme définition du besoin de soin en psychiatrie :
"Un besoin de soins en psychiatrie existe dès lors qu’une personne souffrant d’un trouble psychiatrique ou d’un problèmes de santé mentale présente une altération significative dans les sphères clinique ou sociale, et qu’une intervention clinique ou sociale peut traiter ou contenir le trouble" ...
I. PREMIER AXE DE PROPOSITIONS D’ACTIONS PRIORITAIRES
Réorganiser l’offre de soins de première ligne et sensibiliser le public aux problèmes de santé mentale et au bon usage des soins
1.1. Réorganiser l’offre de soins de première ligne avec les médecins généralistes, renforcer les liens avec le dispositif de soins spécialisés, et faciliter l’accès aux psychothérapies
... la majorité des personnes qui souffrent de ces troubles ont pour interlocuteur le système de soin de première ligne (médecins généralistes, pédiatres, psychologues libéraux, médecins du travail et médecins scolaires), ou ne consultent pas.
Dans le contexte actuel d’une confusion entre intervenants et entre les traitements, les personnes présentant ce type de troubles, sont, dans les faits, rarement évaluées par des professionnels capables de les orienter, qui vers le dispositif spécialisé, qui vers un intervenant du dispositif de première ligne spécialement formé pour ces prises en charge. De plus une part importante de ces troubles nécessite un traitement psychothérapique, dont l’indication n’est pas toujours correctement posée.
Donner une définition des psychothérapies - Proposition n° I-01
Ce qu’elles ne sont pas :
* tout d’abord il ne s’agit pas de l’acte relationnel que les intervenants du système de santé sont supposés réaliser adéquatement, de par leur formation médicale (générale ou spécialisée), de leur formation à la psychologie ou à la relation avec le patient (infirmiers, ergothérapeutes, travailleurs sociaux, éducateurs, et autres);
* il ne s’agit pas non plus de techniques visant au développement personnel (amélioration des performances ou du bien-être) ou au règlement d’un problème particulier en dehors d’une pathologie mentale spécifique (coaching, conseil conjugal)
Ce qu’elles sont :
* les psychothérapies sont des actes de soin, qui utilisent des mécanismes psychologiques suivant des techniques standardisées, appuyées sur des bases scientifiques structurées dans le temps, et permettant d’obtenir des résultats.
Nous proposons donc de :
* Créer une u[nomenclature d’actes de psychothérapie déclinés en ses divers types (psychanalytique, cognitivo-comportemental, systémique), et modalités (individuel ou en groupe) - Proposition n° I-02]u
* Les critères de description de ces actes seront appuyés sur l’expertise de l’INSERM dont les résultats seront disponibles à la fin de cette année. Elle comportera une description des techniques, de leurs indications respectives, et précisera les formations nécessaires pour la pratique de l’acte et du type de psychothérapie (formation initiale et continue à partir d’une liste d’écoles validées). La nomenclature devra comporter la description de la technique de référence et de son déroulement, la durée moyenne des séances, leur fréquence, la durée prévisionnelle du traitement. L’ANAES mettra alors en place une évaluation du suivi de ces recommandations.
* Cette proposition de nomenclature permettra aux acteurs institutionnels (Ministère de la santé, organismes de sécurité sociale et organismes complémentaires) et aux professionnels concernés, d’approfondir les conditions d’une redéfinition des modalités de prise en charge de ces actes par l’assurance maladie. Par ailleurs, des informations devront être largement disponibles, en particulier sur les sites professionnels sanitaires et publics.
Psychiatres et psychologues se sont unanimement prononcés contre la proposition de loi qui voulait instaurer la profession de psychothérapeute (Proposition de loi n°2288 de Jean-Michel MARCHAND, 2001), distincte de celles de psychiatres et de psychologues, en dénonçant l’ambiguïté d’un texte qui aurait consacré, dans la loi, l’éviction de la psychothérapie du champ médical et ouvert la voie à toutes les dérives, que l’instauration d’un « métier de psychothérapeute » prétendait, précisément, éviter.
Nous tenons à souligner la nécessité d’une formation aux techniques psychothérapiques, et l’impératif d’une formation préalable en psycho-pathologie, et proposons, à cet effet, de :
Etablir et rendre publique une liste des professionnels habilités à pratiquer les psychothérapies - Proposition n° I-03
Les professionnels, autres que les psychiatres, qui y seront inscrits devront, pour utiliser ces techniques, avoir validé une formation à la relation avec les personnes en souffrance, une formation clinique leur permettant de poser les indications en fonction des recommandations de bonne pratique, et avoir suivi les formations initiales et continues prévues par les écoles agréées. Cette liste pourra et devra évoluer avec le temps notamment au regard des nécessaires réformes de la formation initiale et continue des omnipraticiens, des praticiens de toutes les spécialités médicales, et des psychologues cliniciens.
On devra procéder en deux temps : une première étape correspondra à l’état actuel du système, la deuxième étape ne devenant effective que lorsque les modifications que nous proposons sur les formations deviendront opérationnelles.
Dans la période transitoire, les psychologues (titulaires d’un DESS de psychologie clinique et inscrits dans les DDASS) et les médecins, autres que les psychiatres, qui souhaitent être habilités à pratiquer des psychothérapies devront faire valider leur expérience clinique par des stages, et leur formation aux psychothérapies par des écoles agréées,
Pour les psychiatres, nous recommandons à la Fédération Française de Psychiatrie (FFP), en s’appuyant sur l’expertise collective de l’INSERM, et les recommandations attendues de l’ANAES, de mettre en place les actions de formation continue pour la pratique des psychothérapies. La formation initiale des psychiatres, quant à elle fait l’objet de recommandations traitées dans notre sixième chapitre (cf. plus loin).
Instaurer un système permettant l’évaluation de l’état clinique et des indications thérapeutiques par un psychiatre coordinateur - Proposition n° I-04
En réponse aux dysfonctionnements évoqués plus haut, il est nécessaire de mettre en oeuvre un système qui garantisse à toute personne, présentant un problème de psychiatrie ou de santé mentale, une évaluation de son état et une offre de soin adaptée.
Le système d’évaluation que nous préconisons est destiné à venir en appui du système de première ligne, au sens large du terme, et doit permettre d’orienter les personnes en fonction de leur besoin de soin.
Nous proposons :
* une mise en réseau sur un territoire de santé 4 de plusieurs secteurs et intersecteurs (dont le champ d’intervention, à définir suivant la densité de population, serait de 200 000 à 400 000 habitants), du dispositif associatif et des psychiatres libéraux exerçant en cabinet ou en clinique.
* Le territoire, par sa Commission Territoriale de Psychiatrie et de Santé Mentale, se dotera d’un psychiatre coordinateur, Pourront s’adresser à lui, tous les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale sur le territoire (généralistes, pédiatres, gérontologues, autres spécialistes, psychologues, intervenants sociaux, assistantes sociales, intervenants des différents secteurs d’activité [territoriales, justice]). Ce psychiatre coordinateur aura pour mission de conseiller l’intervenant et de veiller à la prise en compte des recommandations de bonne pratique. Il ne pourra en aucun cas prendre en charge lui-même un patient mais donnera un avis sur la conduite à tenir et/ou proposera un rendez vous si le cas ne peut être géré par téléphone. Le système doit pouvoir fonctionner pour tous les âges de la vie : aussi, le psychiatre coordinateur, s’il ne possède pas les éléments de connaissance adéquats, devra pouvoir bénéficier des complémentarités nouées avec les pédopsychiatres et les psychiatres compétents en gérontologie.
Orienter le patient vers la prise en charge adéquate après évaluation de son besoin - Proposition n° I-05
Le système d’évaluation que nous proposons concerne schématiquement les quatre situations suivantes :
* les personnes présentant des troubles psychiatriques sévères de type trouble psychotique (schizophrénie, psychose maniaco-dépressive..), ou des troubles psychiatriques nécessitant une prise en charge spécialisée, et qui auraient consulté dans le système dit de première ligne, seront adressés par le médecin généraliste, soit directement vers le dispositif spécialisé, public ou libéral, soit vers le psychiatre coordinateur du Centre Médico-Psychologique Ressource Territorial, en cas de difficultés.
* les personnes présentant un trouble psychiatrique qui nécessite une prise en charge médicamenteuse, c’est à dire un trouble psychiatrique avéré, responsable d’un retentissement fonctionnel important, et pour lequel cette prise en charge est indiquée, par exemple, une dépression sévère ou associée à une comorbidité, ou encore des troubles anxieux sévères (attaque de panique, phobie invalidante, névrose grave...). Ces personnes nécessitent un traitement spécialisé à prescrire par un psychiatre (public ou privé) ou par un médecin en contact étroit avec le système spécialisé. Si une psychothérapie est indiquée, celle ci sera proposée dans le cadre de la liste des personnes habilitées.
* les personnes présentant un besoin de soin psychiatrique et dont le traitement consiste en une psychothérapie, et qui acceptent ce type de prise en charge par une des personnes habilitées de la liste ; de même les personnes qui peuvent être suivies par leur médecin généraliste avec un traitement médicamenteux adapté.
* les personnes qui présentent une difficulté réactionnelle, un état passager et qui n’ont pas une demande de psychothérapie mais nécessitent plutôt des conseils, quitte à ce que cette demande évolue vers une demande plus élaborée avec le temps. Pour ces patients, nous préconisons un soutien de type « conseil psychologique 5 » limité dans le temps qui pourrait être proposé sous forme d’actes codifiés par des généralistes, des psychologues, des assistantes sociales et des infirmiers pouvant justifier d’une formation spécifique.
Pour conduire sa mission, le psychiatre coordinateur disposera de la liste de l’ensemble des professionnels agréés, (psychiatres ou psychologues de secteurs et d’intersecteurs, psychiatres ou psychologues libéraux) auquel il adressera le patient, dès lors qu’il en aura posé l’indication, au terme de son évaluation. Le lieu où l’évaluateur exerce cette forme de régulation devra être facilement accessible, à des fins de communication et d’image.
Un bilan de ses activités sera régulièrement présenté aux intervenants du réseau, et l’ensemble des professionnels qui s’y adresse sera encouragé à participer à des actions de formation continue sur les problèmes de santé mentale au moins deux fois par an, principalement à partir d’étude de cas.
Définir les règles de prescription des psychothérapies - Proposition n° I-06
C’est une question délicate qui doit être abordée en tenant compte du contexte actuel d’un système en pleine évolution. La prescription des psychothérapies pose en effet deux problèmes essentiels :
* l’intérêt du patient : il convient de s’assurer que la personne à qui la psychothérapie est prescrite bénéficie d’un traitement adapté et de qualité, dispensé par une personne habilitée ;
* la question de la prise en charge de la psychothérapie faites par des psychologues agréés par les régimes obligatoires ou complémentaires d’assurance maladie.
L’acte de psychothérapie pose la question des limites entre le médical et le non médical, en particulier avec les psychologues cliniciens ayant eu une formation leur permettant de faire des psychothérapies et d’en poser les indications.
La formation clinique des psychologues a été perçue comme insuffisante, y compris par ces professionnels eux-mêmes. La nécessité de la renforcer par des stages cliniques validés, dont la nature et la durée leur permettent d’acquérir une expérience clinique les rendant aptes à poser des indications de psychothérapie, conformes aux recommandations de bonne pratique, est reconnue, et recommandée par tous. Nous reviendrons sur cette importante question dans notre sixième axe prioritaire consacré à la formation.
Dans le cas où la psychothérapie est demandée à un psychologue, nous préconisons une évaluation conjointe psychiatre/psychologue pour porter l’indication de psychothérapie.- Proposition n° I-07
Cette évaluation devra comporter non seulement une évaluation de l’indication, en fonction des recommandations de bonne pratique, mais une évaluation du retentissement psychologique et fonctionnel du problème de santé mentale, afin de mettre en lumière les éléments justifiant un remboursement par l’assurance maladie.
Donner une valorisation financière aux évaluations - Proposition n° I-08
L’évaluation d’une personne présentant un problème psychiatrique est un acte qui prend du temps, et qui doit en prendre pour éviter toute perte de chance du patient.
Nous préconisons donc de reconnaître spécifiquement ce temps d’évaluation dans la nomenclature générale des actes professionnels, tant pour ce qui concerne les médecins généralistes que pour les spécialistes médicaux, en particulier les pédiatres et les gérontologues (valorisation différenciée de l’acte).
Nous préconisons aussi de reconnaître le temps passé à la présentation téléphonique d’un cas au psychiatre coordinateur, que nous souhaitons voir se mettre en place, ainsi que, le cas échéant, la participation à un groupe « Balint » ou à un groupe de supervision de cas. Quand le psychiatre coordinateur est un psychiatre libéral, ces évaluations devront aussi pouvoir être valorisées spécifiquement.
Faire assurer la prise en charge des psychothérapies par les organismes sociaux - Proposition n° I-09
La prise en charge des psychothérapies par les organismes sociaux pose un problème d’une autre nature, dans la mesure où il touche d’une part à la césure sanitaire/non sanitaire, et d’autre part à la frontière du service médical rendu élevé / de confort (comme pour les médicaments). Il est illusoire d’imaginer que le système actuel soit en mesure de prendre en charge toutes les psychothérapies. La logique conduit à poser comme principe que seules les psychothérapies indiquées et conformes aux recommandations de bonne pratique, pour des troubles comportant un besoin de soin, soient prises en charge par le système d’assurance maladie. A noter que dans le cas de la psychiatrie infanto-juvénile, le besoin de soin devra être considéré d’une manière plus large dans la mesure où, s’agissant d’une personne en plein développement, il peut être question d’un retentissement ou d’un risque de retentissement.
La déconnexion de l’indication/besoin de soin et de la nature du psychothérapeute a trois conséquences qu’il convient d’expliciter clairement :
* la non prise en charge des actes de psychothérapie pour des patients dont le besoin de soin ne correspond pas à leur indication, quelqu’en soit le dispensateur.
* la prise en charge des actes de psychothérapie correspondant au besoin de soin par des psychologues libéraux formés à ces techniques ;
* une évaluation des cas, dans toutes les institutions sanitaires et médico-sociales qui proposent des psychothérapies en fonction de ces critères, qu’elles soient effectuées par des psychiatres ou des psychologues.
Pour satisfaire au principe de réalité, dans le contexte actuel de maîtrise des dépenses de santé, une telle réforme devra faire l’objet d’une étude d’impact à court et moyen terme sur l’équilibre des comptes de l’assurance-maladie ...
Adapter la formation des psychologues - Proposition n° VI-06
Ces formations sont très diverses suivant les universités ... Il en va de même des stages qui son souvent difficiles à trouver et ne permettent pas toujours d'assister aux entretiens avec les patients ...
* la redéfinition du curriculum en particulier : nécessité d'une formation concernant à la fois les différents aspects psychopathologiques et les différentes théorisations et techniques de soin en particulier les différents types de psychothérapie ; ....
Etc ...
Ont participé, parmi les psychologues :
Dr. CHARTIER Jean-Pierre
M. GROSBOIS Philippe
M. LETUVE Alain
M. MARTINEZ Joël ...
Pour télécharger le rapport complet (format pdf), cliquez ci-dessus : Rapport Cléry-Mélin
