Le rapport a été présenté à Madame Roselyne BACHELOT-NARQUIN, Ministre de la santé et des sports le 29/01/2009.
Il a été établi par Monsieur Edouard COUTY, Conseiller Maître à la Cour des Comptes, Rapporteur général, Dr. Roland CECCHI-TENERINI, Inspecteur général des affaires sociales et les Rapporteurs Patrick BROUDIC et Dominique NOIRE, Conseillers généraux des établissements de santé.
Certaines dispositions seront certainement ajoutées dans la loi Hopital, Patients, Santé, Territoires, qui sera présenté à l'Assemblée nationale bientôt.
En voici quelques extraits que vous pouvez consulter dans le rapport joint ci-dessous :
Première partie : Trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre d’une politique novatrice en santé mentale :
- Intégrer à la politique de santé publique, un volet santé mentale, s’appuyant sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et médico-social. La psychiatrie, en tant que discipline médicale, contribue avec d’autres acteurs à la réalisation de cette politique ;
- Renforcer le rôle institutionnel des malades, de leur famille ou de leur entourage, acteurs à part entière du système de santé aux côtés des professionnels ;
- Consacrer l’évaluation des structures, des activités et des pratiques comme un outil consubstantiel de toutes pratiques en santé mentale et en psychiatrie.
Deuxième partie : Des recommandations ont été formulées pour une organisation territoriale de la santé mentale graduée en trois niveaux :
Un niveau de proximité sur un territoire correspondant à celui du secteur psychiatrique actuel (adulte et infanto – juvénile), assurant une coopération efficace et une coordination effective des différents acteurs concernés notamment : élus, soignants, travailleurs sociaux, responsables des secteurs du logement et de l’emploi. Ces acteurs sont réunis au sein d’un groupement local de coopération pour la santé mentale (GLC) dont la nature juridique pourrait être un GIP ; Ce premier niveau comporterait également un conseil local de santé mentale, organe délibérant du GLC.
un niveau de prise en charge de l’hospitalisation (publique et privée), le territoire de santé ;
un troisième niveau de spécialisation et d’expertise, régional ou interrégional.
Troisième partie : les facteurs de réussite d’une telle réforme. Des recommandations sont aussi proposées dans les domaines du logement social, de la démographie des professions de santé, de l’évolution des métiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prévention et de la promotion de la santé mentale.
...
Une loi (de santé mentale) est nécessaire.
Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de l’accompagnement et des prises en charge des usagers en santé mentale, des familles et des proches des malades :
- le repérage et le diagnostic précoce,
- l’accès aux soins rapide et adapté, l
- e suivi personnalisé et continu,
- la réhabilitation sociale,
- la prévention des risques, l
- a recherche autour des déterminants de la santé mentale, l
- ’organisation rénovée des dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement comme les soins aux détenus.
Afin d’assurer la mise en oeuvre cohérente de ce dispositif, il devrait être mis en place, au niveau national, une mission « santé mentale » à compétence interministérielle placée auprès du ministre de la Santé.
RECOMMANDATIONS
6. METIERS
Préparer, par la concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'observatoire national des professions de santé, différentes formules de coopération entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.
... Ouvrir le concours pour le recrutement de psychologues dans les établissements publics de santé
aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.
7. RECHERCHE
Développer la recherche en santé mentale en prenant mieux en compte les dimensions, sciences sociales et sciences humaines, aux côtés des neurosciences.
Mieux structurer territorialement et fonctionnellement la recherche en psychiatrie et développer le fonctionnement en réseaux thématiques de recherche avancée (RTRA) des différents niveaux.
Investir pour le développement de la recherche clinique, de la recherche en épidémiologie et de la recherche évaluative.
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2. PRINCIPES D’ORGANISATION TERRITORIALE ET INSTITUTIONNELLE
2.1.1. Les missions d’un secteur rénové
... Pour repenser le rôle du secteur il est possible de se référer au texte du projet de loi HPST définissant les missions des établissements de santé. Ce texte a un caractère général et il pourrait être applicable aux activités psychiatriques des établissements de santé. Ce texte qui, s’il est adopté par le Parlement, et codifié à l’article L6111-1 du code de la santé publique, serait le suivant :
- «Les établissements de santé, publics et privés, assurent, dans les conditions prévues par le présent code, les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient
- « Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
- « Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé.
- « Ils participent à la mise en oeuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.
- «Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale. »
... Recommandation n°5 : Définir réglementairement une organisation graduée des soins psychiatrique et de la santé mentale. Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique, Il participe avec les autres acteurs concernés à la mise en oeuvre coordonnée de la politique de santé mentale.
2.1.2. Un premier niveau de proximité structuré par la création de groupements locaux de coopération pour la santé mentale (GLC)
... Dans le cadre d’une répartition équilibrée des participations financières provenant des différents acteurs associés au sein du GLC, les secteurs psychiatriques des établissements publics verront leurs moyens extra hospitaliers figurer au sein du GLC dont ils seront membres tandis que les moyens intra hospitaliers demeureront dans ces établissements (un objectif général de répartition à égalité des moyens intra et extrahospitalier pourrait être fixé réglementairement). Les activités sociales et médico-sociales seront financées par les acteurs de ce champ et les collectivités territoriales. Le rôle et les modalités de la participation des collectivités décentralisées à la définition et à la mise en oeuvre de la politique locale de santé mentale devraient être définies par un texte législatif.
... 2.3. L’importance des soins de réhabilitation psychosociale et de l’éducation thérapeutique
... Recommandation n°7 : Développer les structures de soins de réhabilitation psycho sociale et d’éducation thérapeutique du patient en psychiatrie
..................
3. ENGAGER LE PROCESSUS D’UNE MEILLEURE REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MOYENS
... Ces expériences de fonctionnement d’équipes médicales en psychiatrie devraient être fondées sur l’amélioration des soins médicaux en psychiatrie : protocolisation des traitements, audits cliniques, inclusion dans des programmes de recherche, suivi longitudinal de cohortes de patients, L’expérimentation devrait dépasser la seule pratique médicale et faire une place importante à la pratique d’équipe en formalisant dans les protocoles le rôle respectif du médecin, du psychologue et des soignants (infirmiers et AMP). La dimension « management » des équipes devrait également être un des éléments clés de ces expérimentations.
Recommandation n°8 : Favoriser et encourager l’expérimentation du fonctionnement novateur d’équipes visant à compenser un défaut d’attractivité
....................
4. UNE MISE EN OEUVRE RAPIDE DE LA VALORISATION DES ACTIVITES EN PSYCHIATRIE (VAP)
... Recommandation n°9 : Accélérer la mise en place de la VAP en vue d’une généralisation pour 2010-2011, et dans l’attente assurer une bonne traçabilité des financements des activités de psychiatrie
.....................
Troisième partie : Créer les conditions de la réussite
1. COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET FORMATIONS
1.1. La démographie des professionnels de psychiatrie et santé mentale
... 1.3. Le nombre et la diversité des métiers intervenants en psychiatrie et santé mentale
De nombreux professionnels, issus de formations très diverses (sciences humaines, sciences thérapeutiques, sciences sociales), et d'une grande diversité au plan des statuts et des modes d'exercice (public, libéral) interviennent dans la prise en charge des patients psychiatriques.
Outre le médecin psychiatre, le médecin généraliste, l’infirmier, l’ergothérapeute, le psychologue, le travailleur social (assistant social, éducateur, animateur) interviennent dans le parcours de soins, le suivi et la réinsertion des patients.
Le médecin psychiatre est à la base de toute thérapie psychiatrique ; il a également des taches d’évaluation, d’orientation, et de suivi ainsi que des missions institutionnelles et de gestion. Cela peut générer des délais incompatibles avec une prise en charge en temps utile susceptible d'éviter au patient de se trouver en situation de crise, soit lors d’un premier épisode de sa pathologie, soit dans le cadre de son suivi.
... 1.4. Les coopérations entre professionnels de santé mentale
... Recommandation n°12 : Préparer, par la concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des taches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'observatoire national des professions de santé (ONDPS), différentes formules de coopération entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.
... 1.5.3. La formation des infirmiers
Recommandation n°16 : Création d’un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie et santé mentale (master professionnel de spécialisation) dans le cadre de la mise en place de la réforme LMD.
... 1.5.4. Les psychologues
La commission estime souhaitable que soient créées les conditions d’exercice pratique et de stage telles que, les futurs psychologues appelés à exercer en santé mentale au sein des GLC ou des établissements de soins, soient confrontées durant leur formation à des situations cliniques complexes.
Dans ce nouveau contexte il pourrait être utile de mieux définir le rôle et les missions des psychologues dans les équipes de soins à l'hôpital, en structure privée, dans les GLC.
Ceci pose les questions de la compétence déléguée au psychologue, de la reconnaissance de sa capacité à accompagner une thérapie, de la reconnaissance de la nature des actes réalisées.
Des travaux de réflexion et de concertation sont, par ailleurs, en cours sur ces différents points, ils n’ont donc pas été abordés de manière approfondie dans le cadre des travaux de cette commission qui tient cependant à signaler l’opportunité qu’il y aurait à reconnaître et à valoriser les actes professionnels des psychologues, dès lors que ces derniers sont habilitées à accomplir ces actes, ou encore, dès lors qu’ils auraient volontairement opté pour un éventuel statut de professionnels de santé.
Recommandation n°17 : Ouvrir le concours pour le recrutement dans les établissements publics de santé aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.
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2. LA RECHERCHE EN SANTE MENTALE : UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE ET DE SOCIETE.
... Plusieurs unités Inserm se sont regroupées au sein d’un réseau Thématique de Recherche et de Soins en santé mentale (FondaMental) et l’Inserm a récemment créé un réseau national d’évaluation des psychothérapies.
... 2.2.2. Un nombre excessivement restreint de travaux véritablement pluridisciplinaires et intégratifs
La recherche sur les maladies mentales doit être pluridisciplinaire, alliant la recherche clinique et les sciences d’amont que sont les neurosciences et les sciences humaines et sociales.
... 2.2.3. Un équilibre nécessaire entre neurosciences et sciences humaines et sociales
... 2.4.2. Favoriser le recrutement de personnels non médecins.
Les psychologues et les attachés de recherche clinique, mais également les sociologues et les anthropologues, (peu ou pas représentés dans les organismes de recherche), sont pourtant nécessaires à la réalisation de la recherche clinique en psychiatrie.
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4. QUELLES PLACES DONNER A LA PREVENTION ET A LA PROMOTION DE LA SANTE ?
... 4.2. Dans le champ de la promotion de la santé, une priorité de santé publique : la lutte contre la discrimination et la stigmatisation du malade et de la maladie mentale
Il a été établi par Monsieur Edouard COUTY, Conseiller Maître à la Cour des Comptes, Rapporteur général, Dr. Roland CECCHI-TENERINI, Inspecteur général des affaires sociales et les Rapporteurs Patrick BROUDIC et Dominique NOIRE, Conseillers généraux des établissements de santé.
Certaines dispositions seront certainement ajoutées dans la loi Hopital, Patients, Santé, Territoires, qui sera présenté à l'Assemblée nationale bientôt.
En voici quelques extraits que vous pouvez consulter dans le rapport joint ci-dessous :
Première partie : Trois principes structurants qui pourraient fonder le cadre d’une politique novatrice en santé mentale :
- Intégrer à la politique de santé publique, un volet santé mentale, s’appuyant sur trois aspects indissociables : sanitaire, social et médico-social. La psychiatrie, en tant que discipline médicale, contribue avec d’autres acteurs à la réalisation de cette politique ;
- Renforcer le rôle institutionnel des malades, de leur famille ou de leur entourage, acteurs à part entière du système de santé aux côtés des professionnels ;
- Consacrer l’évaluation des structures, des activités et des pratiques comme un outil consubstantiel de toutes pratiques en santé mentale et en psychiatrie.
Deuxième partie : Des recommandations ont été formulées pour une organisation territoriale de la santé mentale graduée en trois niveaux :
Un niveau de proximité sur un territoire correspondant à celui du secteur psychiatrique actuel (adulte et infanto – juvénile), assurant une coopération efficace et une coordination effective des différents acteurs concernés notamment : élus, soignants, travailleurs sociaux, responsables des secteurs du logement et de l’emploi. Ces acteurs sont réunis au sein d’un groupement local de coopération pour la santé mentale (GLC) dont la nature juridique pourrait être un GIP ; Ce premier niveau comporterait également un conseil local de santé mentale, organe délibérant du GLC.
un niveau de prise en charge de l’hospitalisation (publique et privée), le territoire de santé ;
un troisième niveau de spécialisation et d’expertise, régional ou interrégional.
Troisième partie : les facteurs de réussite d’une telle réforme. Des recommandations sont aussi proposées dans les domaines du logement social, de la démographie des professions de santé, de l’évolution des métiers, de la formation et de la recherche, de la veille sanitaire, de la prévention et de la promotion de la santé mentale.
...
Une loi (de santé mentale) est nécessaire.
Ce texte législatif devrait intégrer les différentes facettes de l’accompagnement et des prises en charge des usagers en santé mentale, des familles et des proches des malades :
- le repérage et le diagnostic précoce,
- l’accès aux soins rapide et adapté, l
- e suivi personnalisé et continu,
- la réhabilitation sociale,
- la prévention des risques, l
- a recherche autour des déterminants de la santé mentale, l
- ’organisation rénovée des dispositifs nécessaires aux hospitalisations sans consentement comme les soins aux détenus.
Afin d’assurer la mise en oeuvre cohérente de ce dispositif, il devrait être mis en place, au niveau national, une mission « santé mentale » à compétence interministérielle placée auprès du ministre de la Santé.
RECOMMANDATIONS
6. METIERS
Préparer, par la concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des tâches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'observatoire national des professions de santé, différentes formules de coopération entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.
... Ouvrir le concours pour le recrutement de psychologues dans les établissements publics de santé
aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.
7. RECHERCHE
Développer la recherche en santé mentale en prenant mieux en compte les dimensions, sciences sociales et sciences humaines, aux côtés des neurosciences.
Mieux structurer territorialement et fonctionnellement la recherche en psychiatrie et développer le fonctionnement en réseaux thématiques de recherche avancée (RTRA) des différents niveaux.
Investir pour le développement de la recherche clinique, de la recherche en épidémiologie et de la recherche évaluative.
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2. PRINCIPES D’ORGANISATION TERRITORIALE ET INSTITUTIONNELLE
2.1.1. Les missions d’un secteur rénové
... Pour repenser le rôle du secteur il est possible de se référer au texte du projet de loi HPST définissant les missions des établissements de santé. Ce texte a un caractère général et il pourrait être applicable aux activités psychiatriques des établissements de santé. Ce texte qui, s’il est adopté par le Parlement, et codifié à l’article L6111-1 du code de la santé publique, serait le suivant :
- «Les établissements de santé, publics et privés, assurent, dans les conditions prévues par le présent code, les examens de diagnostic, la surveillance et le traitement des malades, des blessés et des femmes enceintes en tenant compte des aspects psychologiques du patient
- « Ils délivrent les soins avec hébergement, sous forme ambulatoire ou à domicile.
- « Ils participent à la coordination des soins en relation avec les membres des professions de santé exerçant en pratique de ville et les établissements et services médico-sociaux, dans le cadre défini par l’agence régionale de santé.
- « Ils participent à la mise en oeuvre de la politique de santé publique et des dispositifs de vigilance destinés à garantir la sécurité sanitaire.
- «Ils mènent, en leur sein, une réflexion sur les questions éthiques posées par l’accueil et la prise en charge médicale. »
... Recommandation n°5 : Définir réglementairement une organisation graduée des soins psychiatrique et de la santé mentale. Redéfinir, en conséquence, les missions du secteur au niveau de proximité extra hospitalier comme acteur déterminant, mais non exclusif, du soin psychiatrique, Il participe avec les autres acteurs concernés à la mise en oeuvre coordonnée de la politique de santé mentale.
2.1.2. Un premier niveau de proximité structuré par la création de groupements locaux de coopération pour la santé mentale (GLC)
... Dans le cadre d’une répartition équilibrée des participations financières provenant des différents acteurs associés au sein du GLC, les secteurs psychiatriques des établissements publics verront leurs moyens extra hospitaliers figurer au sein du GLC dont ils seront membres tandis que les moyens intra hospitaliers demeureront dans ces établissements (un objectif général de répartition à égalité des moyens intra et extrahospitalier pourrait être fixé réglementairement). Les activités sociales et médico-sociales seront financées par les acteurs de ce champ et les collectivités territoriales. Le rôle et les modalités de la participation des collectivités décentralisées à la définition et à la mise en oeuvre de la politique locale de santé mentale devraient être définies par un texte législatif.
... 2.3. L’importance des soins de réhabilitation psychosociale et de l’éducation thérapeutique
... Recommandation n°7 : Développer les structures de soins de réhabilitation psycho sociale et d’éducation thérapeutique du patient en psychiatrie
..................
3. ENGAGER LE PROCESSUS D’UNE MEILLEURE REPARTITION GEOGRAPHIQUE DES MOYENS
... Ces expériences de fonctionnement d’équipes médicales en psychiatrie devraient être fondées sur l’amélioration des soins médicaux en psychiatrie : protocolisation des traitements, audits cliniques, inclusion dans des programmes de recherche, suivi longitudinal de cohortes de patients, L’expérimentation devrait dépasser la seule pratique médicale et faire une place importante à la pratique d’équipe en formalisant dans les protocoles le rôle respectif du médecin, du psychologue et des soignants (infirmiers et AMP). La dimension « management » des équipes devrait également être un des éléments clés de ces expérimentations.
Recommandation n°8 : Favoriser et encourager l’expérimentation du fonctionnement novateur d’équipes visant à compenser un défaut d’attractivité
....................
4. UNE MISE EN OEUVRE RAPIDE DE LA VALORISATION DES ACTIVITES EN PSYCHIATRIE (VAP)
... Recommandation n°9 : Accélérer la mise en place de la VAP en vue d’une généralisation pour 2010-2011, et dans l’attente assurer une bonne traçabilité des financements des activités de psychiatrie
.....................
Troisième partie : Créer les conditions de la réussite
1. COMPETENCES PROFESSIONNELLES ET FORMATIONS
1.1. La démographie des professionnels de psychiatrie et santé mentale
... 1.3. Le nombre et la diversité des métiers intervenants en psychiatrie et santé mentale
De nombreux professionnels, issus de formations très diverses (sciences humaines, sciences thérapeutiques, sciences sociales), et d'une grande diversité au plan des statuts et des modes d'exercice (public, libéral) interviennent dans la prise en charge des patients psychiatriques.
Outre le médecin psychiatre, le médecin généraliste, l’infirmier, l’ergothérapeute, le psychologue, le travailleur social (assistant social, éducateur, animateur) interviennent dans le parcours de soins, le suivi et la réinsertion des patients.
Le médecin psychiatre est à la base de toute thérapie psychiatrique ; il a également des taches d’évaluation, d’orientation, et de suivi ainsi que des missions institutionnelles et de gestion. Cela peut générer des délais incompatibles avec une prise en charge en temps utile susceptible d'éviter au patient de se trouver en situation de crise, soit lors d’un premier épisode de sa pathologie, soit dans le cadre de son suivi.
... 1.4. Les coopérations entre professionnels de santé mentale
... Recommandation n°12 : Préparer, par la concertation avec tous les professionnels concernés, une nouvelle répartition des taches, des champs de compétence et des responsabilités. Ménager la possibilité d'expérimenter sous l'égide de l'observatoire national des professions de santé (ONDPS), différentes formules de coopération entre les psychiatres et les infirmiers spécialisés en santé mentale, et entre les psychiatres et les psychologues.
... 1.5.3. La formation des infirmiers
Recommandation n°16 : Création d’un diplôme d’infirmier spécialisé en psychiatrie et santé mentale (master professionnel de spécialisation) dans le cadre de la mise en place de la réforme LMD.
... 1.5.4. Les psychologues
La commission estime souhaitable que soient créées les conditions d’exercice pratique et de stage telles que, les futurs psychologues appelés à exercer en santé mentale au sein des GLC ou des établissements de soins, soient confrontées durant leur formation à des situations cliniques complexes.
Dans ce nouveau contexte il pourrait être utile de mieux définir le rôle et les missions des psychologues dans les équipes de soins à l'hôpital, en structure privée, dans les GLC.
Ceci pose les questions de la compétence déléguée au psychologue, de la reconnaissance de sa capacité à accompagner une thérapie, de la reconnaissance de la nature des actes réalisées.
Des travaux de réflexion et de concertation sont, par ailleurs, en cours sur ces différents points, ils n’ont donc pas été abordés de manière approfondie dans le cadre des travaux de cette commission qui tient cependant à signaler l’opportunité qu’il y aurait à reconnaître et à valoriser les actes professionnels des psychologues, dès lors que ces derniers sont habilitées à accomplir ces actes, ou encore, dès lors qu’ils auraient volontairement opté pour un éventuel statut de professionnels de santé.
Recommandation n°17 : Ouvrir le concours pour le recrutement dans les établissements publics de santé aux candidats disposant d'un master professionnel clinique avec un stage clinique obligatoire.
....................................
2. LA RECHERCHE EN SANTE MENTALE : UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE ET DE SOCIETE.
... Plusieurs unités Inserm se sont regroupées au sein d’un réseau Thématique de Recherche et de Soins en santé mentale (FondaMental) et l’Inserm a récemment créé un réseau national d’évaluation des psychothérapies.
... 2.2.2. Un nombre excessivement restreint de travaux véritablement pluridisciplinaires et intégratifs
La recherche sur les maladies mentales doit être pluridisciplinaire, alliant la recherche clinique et les sciences d’amont que sont les neurosciences et les sciences humaines et sociales.
... 2.2.3. Un équilibre nécessaire entre neurosciences et sciences humaines et sociales
... 2.4.2. Favoriser le recrutement de personnels non médecins.
Les psychologues et les attachés de recherche clinique, mais également les sociologues et les anthropologues, (peu ou pas représentés dans les organismes de recherche), sont pourtant nécessaires à la réalisation de la recherche clinique en psychiatrie.
.............................
4. QUELLES PLACES DONNER A LA PREVENTION ET A LA PROMOTION DE LA SANTE ?
... 4.2. Dans le champ de la promotion de la santé, une priorité de santé publique : la lutte contre la discrimination et la stigmatisation du malade et de la maladie mentale
