Association des Etablissements gérant des secteurs de Santé Mentale
Fédération Hospitalière de France
Conférence des Présidents de CME de CHS]i
Pour une meilleure prise en charge des patients en psychiatrie
Conférence de presse du 11 mai 2004
PLAN
I. Demandes et propositions relatives à l’organisation du dispositif de soins psychiatriques pour mieux répondre aux attentes des usagers du système de santé spécialisé en psychiatrie :
a) Développer une offre de moyen séjour et de « soins de suite » dans la discipline psychiatrique (Yvan Halimi)
b) Organiser la coordination des structures sur la base des besoins des usagers : la « faussebonne idée » du CMP territorial (Yvan Halimi)
c) Conditionner l’ouverture au privé commercial des structures alternatives en psychiatrie à une coopération étroite avec le dispositif de service public sous la forme de conventions avec les secteurs d’implantation (Bernard Raynal)
d) Développer rapidement les prises en charge précoces et préventives en pédo-psychiatrie, en ville et en structures spécialisées (Yvan Halimi)
e) Adapter les dispositions relatives aux soins sous contrainte aujourd’hui inadéquates (Bernard Raynal)
f) Préserver la coordination et l’articulation des interventions sanitaires et médico-sociales, dans le contexte du projet de décentralisation médico-sociale du gouvernement(pré- rapport Briet-Jamet) (Bernard Raynal)
II. Demandes et propositions relatives aux moyens humains et financiers nécessaires :
a) Disposer d’informations et de garanties sur le financement national de la discipline psychiatrique, oubliée des priorités de santé publique (Gérard Vincent)
b) Faire évoluer le PMSI en psychiatrie vers un dispositif de valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) adapté aux particularités de cette discipline (Yvan Halimi)
c) Mettre en place un numerus clausus à l’installation en ville et à l’affectation en établissement, (Gérard Vincent)
III. Demandes et propositions relatives à l’amélioration de l’image de la maladie mentale et des professionnels :
a) Adapter les dispositions relatives à la communication du dossier médical aux usagers en psychiatrie (Yvan Halimi)
b) Organiser une campagne d’information et de sensibilisation du grand public sur les troubles mentaux, la prévention et l’efficacité des soins dispensés par la psychiatrie de service public (Gérard Vincent, Yvan Halimi, Bernard Raynal)
DOSSIER DE LA CONFERENCE DE PRESSE SUR LA PSYCHIATRIE :
Conférence donnée par Yvan Halimi (Président Conférence), Bernard Raynal (Président Adesm) et Gérard Vincent (Délégué Général FHF).
L’objet de la conférence de presse est de présenter les demandes et propositions convergentes des trois organisations, issues de leurs constats relatifs aux activités de soins psychiatriques, de même que celles qui résultent de l’actualité ou encore des suggestions du rapport Cléry-Melin – Pascal – Kovess qui leur paraissent mériter d’être soit poursuivies ou approfondies…, c’est le cas de la majeure partie d’entre elles, soit contestées pour quelques unes qui ne recueillent pas l’accord des trois organisations.
Il y a un an et dans la même salle, s’est tenue une conférence de presse associant les mêmes organisations et la FNAP-psy, par sa présidente Claude Finkelstein, pour présenter un travail collégial associant fédérations professionnels et usagers sur un « cahier des charges qualitatif de l’hospitalisation à plein temps en psychiatrie », largement diffusé depuis et repris à son compte par l’ANAES dans sa Version II du manuel d’accréditation.
I. Demandes et propositions relatives à l’organisation du dispositif de soins psychiatriques pour mieux répondre aux attentes des usagers du système de santé spécialisé en psychiatrie :
La France dispose d’une politique de santé mentale qui a fait ses preuves, avec l’organisation sectorielle des soins et de la prévention, et qui comporte des éléments d’adaptation avec la possibilité d’établir des dispositifs intersectoriels, de même que des coopérations avec la médecine de ville et le secteur privé. Plusieurs points doivent toutefois être soulignés.
a) Développer une offre de moyen séjour et de « soins de suite » dans la discipline psychiatrique (Yvan Halimi) :
Le développement d’un maillon actuellement manquant en psychiatrie de soins de suite et de réadaptation est particulièrement indispensable au regard de la nécessité de graduation et de progressivité dans le processus de soins et d’insertion d’un certain nombre de malades (pour lesquels les réponses actuelles ambulatoires ou hospitalières sont insuffisantes ou inadaptées).
Aussi les propositions du rapport Cléry-melin sur cette question, issues de la plate-forme de la FHF et de ses demandes, sont particulièrement bienvenues à la condition toutefois qu’elles s’inscrivent bien dans le cadre de la politique de sectorisation psychiatrique, qu’elles ne se réalisent pas au détriment des besoins des services de court séjour dont les capacités sont parfois d’ores et déjà trop restreintes, et actuellement très souvent débordées par les admissions.
La DHOS a annoncé la semaine dernière la conduite de travaux sur ce dossier avant la fin de l’année 2004, et les trois organisations saluent cette avancée et s’associeront activement à ces travaux.
b) Organiser la coordination des structures sur la base des besoins des usagers : la « fausse-bonne idée » du CMP territorial (Yvan Halimi) :
Si nous souscrivons à la nécessité d’articulations des trois niveaux structurellement interdépendants que sont Région, Territoire de santé, Secteur psychiatrique, c’est à la condition que ces trois niveaux ne fassent pas l’objet d’une confusion de leur registre d’intervention.
Si l’échelon du territoire de santé est l’assiette pertinente pour l’évaluation des besoins, des coopérations, des coordinations (et notamment psychiatrie générale – psychiatrie infantile), l’élaboration de projets intersectoriels et des SROS, le secteur doit rester l’échelon opérationnel de réponse aux demandes des usagers. En effet à la condition d’être actualisé, le secteur, outil théorico- pratique, en intégrant la dimension relationnelle du soin qui s’établit sur la continuité, la fiabilité et la sécurité, a donné à la psychiatrie le moyen d’une thérapeutique efficace.
C’est pourquoi nous sommes opposés à la création d’une nouvelle strate institutionnelle confusionnante autour d’un « Centre Médico Psychologique-Ressource Territorial » et d’un « coordonnateur médical désigné », qui nous paraît trop pyramidale et bureaucratique.
Si des coordinations nouvelles doivent intervenir, les trois organisations proposent qu’elles soient initiées de manière pragmatique sous la forme d’une dynamique en direction des besoins des usagers, des familles et des partenaires de la communauté sociale, sous la forme « d’annuaires de services » établis sur un territoire donné par tous les acteurs concernés, (publics et privés, sanitaires et médico-sociaux, de service public et de ville). Ces « annuaires de services » rassemblant les informations utiles et pratiques pour les personnes souffrant de troubles psychiques et leur proches pourraient ainsi préciser les lieux et modalités concrètes d’accueil, les numéros de téléphone utiles, les modes de permanence en soirée et le week-end, etc…
c) Conditionner l’ouverture au privé commercial des structures alternatives en psychiatrie à une coopération étroite avec le dispositif de service public sous la forme de conventions avec les secteurs d’implantation (Bernard Raynal) :
Les trois organisations estiment que ces ouvertures demandées en 1995 et 2003 par les deux rapports successifs remis à un ministre par philippe cléry-melin, doivent être conditionnées au fait que les structures alternatives privées commerciales en psychiatrie soient liées par une convention de fonctionnement avec le secteur (ou la fédération de secteurs d’implantation).
C’est une condition sine qua non pour maintenir le rôle pivot du secteur dans l’organisation en psychiatrie. Il y a aussi besoin de structures inter sectorielles pour des cas particuliers (par exemple adolescents) : dans ces cas de figure, le cahier des charges de fonctionnement établira des liens avec la fédération des secteurs d’implantation. C’est le secteur qui justifie les structures extra-hospitalières, puisque l’autre alternative est la médecine de ville, lorsqu’elle peut répondre.
Le secteur privé de statut commercial n’est pas sectorisé géographiquement et prend en charge (lorsqu’il est présent) des populations bien particulières.
d) Développer rapidement les prises en charge précoces et préventives en pédopsychiatrie, en ville et en structures spécialisées (Yvan Halimi) :
En préalable, il n’aurait peut-être pas été inutile que l’équipe des 3 rapporteurs – Cléry-melin, Pascal et Kovess, comprenne ou se complète d’un pédopsychiatre, ce qui leur aurait évité entre autres d’appeler intersecteurs les secteurs de pédopsychiatrie, et de susciter de notre part plusieurs réserves, au milieu de propositions de bon sens qui font suite à des écrits de notre part sur ces mêmes sujets.
Nous émettons des réserves quant à la promotion d’un rapport très controversé de l’INSERM privilégiant systématiquement les modèles neurobiologiques et cognitifs au point que trois des pédopsychiatres qui faisaient partie initialement du groupe d’experts ont préféré s’en retirer, rapport construit en outre en projetant sur la réalité française des analyses épidémiologiques recueillies dans d’autres pays. Cette méta analyse de la recherche étrangère qui a été reprise sans nuance dans la grande presse sans mise en garde des lecteurs, devrait inviter à la prudence et l’on est par exemple étonné de la reprise de formulations comme « le dépistage systématique des troubles psychiatriques de l’enfant doit faire partie de tous les examens systématiques dont il bénéficie ; il existe des instruments très simples et faciles à mettre en œuvre permettant de réaliser cet objectif dans le cadre d’une coopération interministérielle ».
Dans une perspective qui n’est pas étrangère à cette première remarque, nous ne pouvons que souhaiter une meilleure intégration des centres de ressources dans le dispositif de soins pédopsychiatriques que ce soit dans le champ de l’autisme ou celui des troubles du langage ou des apprentissages. Des conventions formalisées de ces centres avec le système sectoriel permettraient, en ouvrant un espace de dialogue et de coordination, d’éviter d’exposer enfants et patients aux risques iatrogènes des dysfonctionnements entre professionnels.
Sur le plan structurel, compte tenu de nos travaux sur les conseils de secteur, nous ne pouvons que souscrire à la mise en place d’instances de concertation articulées avec les 3 niveaux opérationnels que sont la région, le territoire de santé et le secteur de pédopsychiatrie. Tout en soulignant l’intérêt des dispositifs intersectoriels dans la phrase « la politique de secteur consistant fondamentalement à orienter la réponse », le rapport aurait gagné en clarté s’il avait rappelé que la vocation des équipes de secteur n’est pas fondamentalement l’orientation mais le soin.
Si nous sommes favorables au développement d’une psychiatrie de liaison particulièrement utile voire indispensable, notamment dans la prise en charge encore insuffisante des enfants présentant des maladies somatiques chroniques, cette priorité ne peut se décliner par la création systématique d’antennes des secteurs dans les services de pédiatrie car le Centre Médico-Psychologique doit rester le pivot et la porte d’entrée préférentielle de la file active de pédopsychiatrie. Le risque de telles antennes serait de déplacer ce centre de gravité de la politique de soins communautaire à l’hôpital général.
Parmi les mesures proposées par le rapport Cléry-melin, nous soutenons les propositions émises concernant les enfants vivant dans des environnements à haut risque, les enjeux de cette mesure étant considérables en termes de perte de chances pour un grand nombre d’enfants.
Parmi les questions qui ne sont pas véritablement traitées par le rapport Cléry-melin et sur lesquelles la Conférence, la FHF et l’ADESM souhaitent l’ouverture du dossier par les pouvoirs publics, nous soulignerons :
- la nécessité de renforcer le dispositif de pédopsychiatrie menacé par le manque de moyens qui lui sont affectés face aux besoins auxquels il doit faire face, aspect sur lequel les auteurs du rapport n’avancent aucune proposition chiffrée : les situations où des centres médicopsychologiques ne peuvent donner de rendez-vous avant deux mois pour des jeunes enfants doivent être considérées et signalées comme des urgences sanitaires, appelant un soutien budgétaire rapide de la création de postes, permettant d’élargir les possibilités d’accueil d’une part, et d’aménager des modalités de gestion de la file active, prenant en compte des réponses différenciées pour la crise et l'urgence.
- l’autisme et notamment les besoins d’accueil et d’hébergement des sujets les plus démunis et les plus handicapés psychiquement en structures médico-sociales pour adolescents et psychotiques déficitaires et autistes qui se retrouvent trop souvent dans leur famille sans aucune prise en charge. Le devenir de ces populations devrait être appréhender en trajectoires de vie plutôt qu’en tranches d’âges.
- le fonctionnement des C.D.E.S. qui ne se préoccupe pas suffisamment de proposer des réponses adaptées aux difficultés des enfants pris en charge par les services de pédopsychiatrie ;
- la population des 15-30 ans dont la prise en charge fait l’objet d’autres travaux coordonnés par Madame Hélène STROHL.
e) Adapter les dispositions relatives aux soins sous contrainte aujourd’hui inadéquates (Bernard Raynal) :
Le régime juridique des soins sous contrainte en psychiatrie est en crise, du fait à la fois d’une organisation nouvelle des urgences en psychiatrie depuis quelques années (implantation à l’hopital général), d’une évolution sociale qui rend de plus en plus difficile de trouver un tiers pour signer des demandes d’HDT notamment en milieu urbain, et enfin du fait d’une jurisprudence récente : C.E du 03 décembre 2003, CAA Paris le 8 décembre 2003, qui ont écarté les professionnels de l’établissement dans leur suppléance à l’absence de tiers, en cas d’urgence. Ceci place le système en état d’insécurité juridique, et les directeurs d’établissement sous un risque de mise en oeuvre d’une responsabilité pénale.
Plusieurs rapports ont été remis aux pouvoirs publics, sans pour autant « passer aux actes » :
•= Groupe National d’Evaluation de la loi du 27 juin 1990" - Hélène STROHL
•= (IGAS) 1997
•= “De la psychiatrie vers la santé mentale”. Drs Eric PIEL et JL ROELANDT - 2001
•= “Plan d’action pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale” - Drs Ph CLERY- MELIN, JC PASCAL, V. KOVESS - 2003
De son côté, la « Commission des Citoyens pour les Droits de l’Homme » procède par la voie d’un véritable harcèlement postal en direction des directeurs d’établissement qui n’en peuvent mais, car la Direction Générale de la Santé comme le Ministère n’ont pas répondu à plusieurs demandes formulées à la fois séparément et conjointement par l’ADESM, la FHF et la Conférence « d’ouvrir et de traiter ce dossier » à l’image de ce qui a été fait pour les transports de patients sous contrainte dans le projet de loi santé publique
Dans le troisième rapport remis, figurent sur ce sujet deux bonnes propositions à son actif , une autre à améliorer et une à son passif :
- suppression du 2ème certificat : accord des 3 organisations,
- protocoles de soins sous contrainte en ambulatoire : accord des 3 organisations,
- nouveau régime d’hospitalisation en urgence, sur certificat médical : les 3 organisations estiment qu’il est nécessaire qu’un acte administratif intervienne en même temps que serait énoncée une indication médicale.
Pour une durée d’hospitalisation limitée, le directeur d’établissement qui est de permanence doit pouvoir intervenir pour cette signature administrative, avec les modalités de contrôle habituelles, pour éviter que l’absence de tiers ne bloque le dispositif.
à la différence des trois premières propositions du rapport Cléry-melin, la FHF, la Conférence et l’ADESM refusent catégoriquement la possibilité de délivrer des soins sous contrainte dans des établissements de soins psychiatriques de statut commercial, compte-tenu de l’impossibilité déontologique et éthique de mêler libertés publiques et intéressement financier.
Enfin, il y a lieu de noter que l’évolution des soins sous contrainte comporte des hypothèses importantes :
judiciarisation ? (demandée par les associations d’usagers) ;
déspécification ? (d’où, entre autres, l’initiative prise par plusieurs organisations avec l’ANAES de la conférence de consensus sur « la liberté d’aller et venir en établissement sanitaire et médico-social et obligation de soins et de sécurité », Salle Pierre Laroque, Ministère de la Santé, 24 et 25 novembre 2004);
rassemblement dans un seul régime juridique du HO et du HDT ?
Au regard de l’importance de ces questions, il ne semble pas possible de faire aboutir ce dossier à court terme, dans le cadre d’un bouleversement complet. Aussi, l’optique pragmatique des trois organisations serait de pourvoir rapidement aux aménagements nécessaires des dispositions relatives à l’HDT et à la possibilité d’identifier un tiers signataire de la demande de manière plus assurée qu’aujourd’hui.
f) Préserver la coordination et l’articulation des interventions sanitaires et médicosociales, dans le contexte du projet de décentralisation médico-sociale du gouvernement(pré- rapport Briet-Jamet) (Bernard Raynal) :
Le pré-rapport, en l’état, représente un véritable « délestage » qualitatif et financier de la politique en direction des enfants et des adultes handicapés, laissés à l’appréciation de chacun des Conseils Généraux, sans garanties et moyens pour l’Etat et les organisations d’usagers et de professionnels d’une égalité de traitement des personnes vulnérables sur l’ensemble du territoire. D’autre part, le pré-rapport estime possible de « figer » les enveloppes à leur niveau actuel et à les transférer en l’état aux Conseils Généraux sans autre actualisation que l’évolution des prix, ce qui conduirait à conditionner l’amélioration des équipements dédiés aux enfants et adultes handicapés, et notamment de leur répartition nationale, aux possibilités financières de chaque conseil général.
Pour les professionnels des Etablissements Gérant des Secteurs de Santé Mentale, il y a lieu de rappeler la place importante du handicap psychique dans notre pays, qui concerne 600.000 personnes dont prés de la moitié suivis en psychiatrie dans les dispositifs extra-hospitaliers, et la politique dynamique d’adaptation des établissements qui a été conduite, avec la transformation de nombreux lits sanitaires en places médico-sociales.
Pour leur part, la plupart des conseils généraux considèrent traditionnellement la psychiatrie comme du ressort de l’Etat et de l’assurance-maladie, et se sont beaucoup moins investis en ce domaine que dans celui des autres formes de handicap.
Pour cette raison, les trois organisations estiment que les ONDAM médico-sociaux (personnes handicapées, personnes âgées) doivent demeurer dans le cadre du vote annuel du PLFSS et des responsabilités politiques nationales qui s’y associent d’une part, et que la politique départementale du handicap doit d’autre part être structurée sous la forme d’un Groupement d’Intérêt Public maintenant auprès de chaque Conseil général-« chef de file », l’implication des services de l’Etat, de l’assurance-maladie, des organisations d’usagers et des fédérations professionnelles (à l’instar du schéma retenu pour les ARH) : le GIP est l’option retenue par le Sénat pour la première lecture de la loi relative à l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées, à la demande conjointe de l’APF, de l’APAJH et de la FHF (communiqué de presse du 3 novembre 2003). Les trois organisations estiment que les propositions sur ce plan du pré-rapport Briet-Jamet qui contestent l’intérêt du GIP, traduisent un recul au détriment de la dynamique transversale et décloisonnée de la politique du handicap.
u[II. Demandes et propositions relatives aux moyens humains et financiers nécessaires :
a) Disposer d’informations et de garanties sur le financement national de la discipline psychiatrique, oubliée des priorités de santé publique (Gérard Vincent) :
Depuis octobre 2003, 3 lettres ont été adressées successivement au Ministre de la Santé et au Directeur de la DHOS par les trois organisations et sont restées sans réponse sur la connaissance précise de l’enveloppe nationale des dépenses de la psychiatrie sous dotation globale (confer lettres en annexe). Or cette information pourrait être aisée à mobiliser par la DHOS, auprès de chacune des ARH. Elle l’avait fait en 1999 en situant, à l’époque, le financement psychiatrique par habitant à 750 FF, soit 114 euros. Il doit être possible d’actualiser ce chiffre et de le décliner au plan de chaque région.
Les trois organisations réitèrent donc publiquement leur demande, car elles estiment que les financements dirigés vers les personnes souffrant de troubles psychiques, qui ne sont jamais prioritaires au moment des allocations budgétaires, doivent être à la fois clarifiés et « sanctuarisés » pour leur base historique, afin de disposer d’éléments objectifs pour :
- apprécier les mesures nouvelles nécessaires d’une part,
- et éviter un détournement vers d’autres secteurs plus « visibles » médiatiquement que le soin des personnes souffrant de troubles psychiques.
Le fait que l’ONDAM 2004 mélange les Soins de Suite et de Réadaptation et la psychiatrie accentue cette exigence, l’évolution du SSR devant être financée par des transferts d’enveloppes du MCO, au titre de la recomposition, et non de la psychiatrie.
b) Faire évoluer le PMSI en psychiatrie vers un dispositif de valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) adapté aux particularités de cette discipline (Yvan Halimi) :
Si le rapport Cléry-melin préconise l’amplification de la recherche médico économique, il ne fait que mentionner l’expérimentation du PMSI et ses propositions ne nous paraissent pas à la hauteur des enjeux actuellement évidents sous-tendus par cette question quant aux modalités d’allocation de ressources pour la psychiatrie. A commencerpar la clarification rapide des moyens consacrés à la psychiatrie au plan national, point évoqué par Gérard Vincent.
S’il n’est pas possible de faire l’impasse sur les Etats Généraux de la psychiatrie, qui a montré une forte hostilité au PMSI en psychiatrie, il n’est pas possible de camper sur une position de refus total d’un mode d’allocation des ressources qui tienne compte de l’activité.
Compte-tenu des spécificités de notre discipline et des missions de la psychiatrie de secteur, seul un modèle pluraliste d’explication des coûts et d’allocation des ressources est à même de répondre à l’objectif d’appropriation par l’ensemble de la profession d’un outil d’évaluation, et en particulier par les praticiens de terrain.
Ce modèle doit intégrer dans ses différents axes structurants :
- Le financement par des enveloppes globales des coûts invariants des structures de service public, puisque l’exigence de proximité ne permettra pas de financer le dispositif hospitalier et extra-hospitalier sur une seule logique d’actes,
- La fixation d’enveloppes régionales prenant en compte des facteurs de pondération (nombre et caractéristiques de la population desservie, géographie, planification et contrats d’objectifs et de moyens engagés, offre globale sanitaire et médico-sociale…),
- Le financement par des tarifs s’avérant ainsi beaucoup plus partiel qu’en MCO, sur la base préalable d’une simplification du recueil d’activité PMSI actuel afin d’être acceptable en termes de faisabilité par la communauté psychiatrique,
Enfin et en termes de méthode :
- les données qui seront relevées doivent être exploitées par le Ministère et l’ATIH dans leur intégralité et restituées aux professionnels (trop de données fournies actuellement ne sont pas réellement exploitées). Ce qui n’empêche pas de définir un cadre plus vaste de données à relever, sachant que ces données supplémentaires n’auront pas à être relevées en routine, mais qu’elles pourront faire l’objet d’enquêtes de types coupes transversales (ou/et être utilisées en interne).
- Le calendrier de la généralisation du recueil doit être réaliste. Cette généralisation entraînera des problèmes de moyens qui ne pourront être résolus du jour au lendemain comme cela s’est présenté en MCO : logiciels, moyens humains des services d’information médicale.
- Les données recueillies doivent être vérifiables en termes qualitatifs et quantitatifs, afin d’éviter les contestations et de rassurer les établissements et les équipes.
C’est ce modèle pragmatique et pluraliste que sous-tend le concept de « Valorisation de l’Activité en Psychiatrie » (VAP) que nous proposons et sur lequel nous travaillons actuellement, en lien avec la DHOS et l’ATIH, et vers lequel devrait évoluer le PMSI.
c) Mettre en place un numerus clausus à l’installation en ville et à l’affectation en établissement, (Gérard Vincent) :
Cette idée encore taboue il y a peu est en train de s’imposer progressivement. Les propositions du rapport Cléry-Melin sur ce point sont excellentes avec un numerus clausus à l’installation en ville comme à l’affectation en établissement. L’effectif -cible retenu pour un secteur de psychiatrie de 6,5 ETP est un excellent principe, et il faut aider les médecins exerçant dans les grandes métropoles, à rejoindre les établissements et les régions dépourvus des compétences médicales psychiatriques nécessaires.
u[III. Demandes et propositions relatives à l’amélioration de l’image de la maladie mentale et des professionnels :
a) Adapter les dispositions relatives à la communication du dossier médical aux usagers en psychiatrie (Yvan Halimi) :
La mutation (pour ne pas dire la révolution) des pratiques mais surtout des esprits, engendrée en psychiatrie par l’application de la loi du 4 mars 2002, appelle un certain nombre de clarifications.
Tout le monde s’accorde aujourd’hui sur trois points :
- le respect d’un contenu légal du dossier dans un contexte de judiciarisation croissante de la relation médecin-malade
- la nécessité pour les soignants de disposer d’un outil de coordination indispensable à la continuité et à la qualité des soins.
- les attentes légitimes des usagers d’une information claire, loyale et adaptée leur permettant d’être éclairés sur leur état de santé et les bénéfices/requis des thérapeutiques qui leur sont prescrites
Mais il y a lieu aussi de prendre en considération les difficultés liées :
- aux altérations du discernement (et donc des possibilités de consentement éclairé) qui caractérise un certain nombre d’épisodes pathologiques en psychiatrie,
- le statut des notes personnelles du soignant en termes de démarche personnelle et de propriété intellectuelle, notamment dans le cadre de la démarche psychothérapique,
- les problèmes posés par l’accès à des dossiers conçus antérieurement à la Loi du 4 mars 2002 : un accès après une « adaptation » du dossier médical doit être prévu. Ceci avait fait l’objet fin 2002 d’une lettre commune au Ministre de la Santé des trois organisations avec la Fnap psy et l’Unafam, à l’occasion de l’examen de la proposition de Loi About : cette lettre est demeurée sans réponse (confer lettre en annexe),
- la prise en compte de la législation européenne dans une perspective d’harmonisation ou pour répondre aux problèmes posés par la transmission d’un dossier d’un malade ayant transité en France,
- sans pour autant se traduire par une stigmatisation de l’usager en santé mentale par un dossier d’exception d’autant que le dossier MCO peut concerner les mêmes problématiques (par exemple pour une tentative de suicide accueillie au service des urgences) et que certaines pathologies sont au carrefour du MCO et de la psychiatrie (addictions, personnes âgées…).
Il y a donc lieu de reprendre et préciser certaines dispositions de la Loi du 4 mars 2002 pour les besoins particuliers liés aux troubles psychiques.
Elles doivent être le fruit d’une élaboration commune des pouvoirs publics avec les professionnels et les usagers dans le cadre d’un dialogue serein sans démagogie, confusion des rôles, ni instrumentalisation.
b) Organiser une campagne d’information et de sensibilisation du grand public sur les troubles mentaux, la prévention et l’efficacité des soins dispensés par la psychiatrie de service public (Gérard Vincent, Yvan Halimi, Bernard Raynal) :
Les troubles psychiatriques sont avec les cancers et les maladies cardio vasculaires, les trois sujets essentiels de santé publique. 1% de la population générale connaît des troubles psychiatriques sévères. 20% d la population connaît un épisode dépressif majeur au cours de son existence. Cette importance se vérifie aussi sur le plan du nombre de patients suivis (plus d’un million), du nombre de journées et de consultations, ou d’arrêtes de travail.
Il est important de souligner vis à vis d’un public plutôt peu informé sur ce sujet comparativement aux autres problèmes de santé :
1- Que les maladies mentales qui prévalent ont évolué avec le temps (hystérie de la fin du 19ème a disparu, dépression contemporaine est une nouvelle entité), le contexte culturel, les connaissances scientifiques et la culture ;
2- Que les maladies mentales sont bien prises en charge par le dispositif de soins spécialisé, mais plutôt peu détectées et pas toujours bien traitées dans le cadre du système de soins primaire (excès de prescriptions de psychotropes par les généralistes, offre de première ligne insuffisamment informée ; domaines dans lequel se montrerait l’utilité du remboursement d’actes de psychologues en ville proposé par le rapport Cléry-melin) : un effort de formation et de partenariat doit intervenir sur ce versant ;
3- Que les attitudes de prévention et de prise en charge précoces ont des intérêts en psychiatrie aussi importants que dans les autres disciplines, et à fortiori en pédo-psychiatrie.
Des liens notables sont à établir avec la consommation abusive d’alcool, peu représentée dans les campagnes de santé publique alors qu’une personne hospitalisée sur 5 a un problème avec l’alcool, et 1 sur 2 pour les hommes dans la tranche d’âge 45-65 ans), et parfois dans des polytoxicomanies. Les comportements violents et leur prévention sont à rattacher à cette préoccupation,
4- Que les réflexions critiques continuelles sur le service public de psychiatrie, le plus souvent de ceux-mêmes qui en tirent leurs moyens d’existence, ne rendent pas compte de la transfiguration positive de milliers de destinées de patients, du fait de l’engagement soignant des psychiatres, infirmiers, directeurs, représentants d’usagers qui s’attachent ensemble à répondre aux attentes de populations les plus en difficulté pour demander du soin : de ce fait, cette discipline est au cœur des problématiques de cohésion sociale, de décloisonnement du sanitaire et du social et des valeurs du service public hospitalier.
Prochain rendez-vous commun sur la psychiatrie de service public :
Colloque « Urgences et psychiatrie »,
Hopital’Expo, Porte de Versailles,
Le 27 mai 2004, de 14h30 à 17h00.
Modérateur: Dr Bernard CAZENAVE, psychiatre, hôpital de jour « La pomme bleue », Bordeaux, président de la CME du CHS Charles Perrens (Bordeaux)
ANNEXES :
1. Chiffres clés sur la psychiatrie,
2. Lettres importantes de la FHF, de la Conférence et de l’ADESM, demeurées sans réponse des pouvoirs publics,
3. Coordonnées des référents des trois organisations
Chiffres- clés sur la discipline psychiatrique (Sources RFAS 2004-1) :
Eléments généraux sur les activités psychiatriques :
322 établissements publics, gérant 42.063 lits et 21.090 places à temps partiel,
347 établissements privés dont 107 sous dotation globale (PSPH), gérant 8.927 lits et 4.928 places, et 240 sous objectif quantifié national gérant 11.539 lits et 247 places.
Soit 83 % des lits sous statut public ou PSPH, et 89% des prises en charge à temps partiel.
95% des lits et 67% des places sont consacrés aux adultes, les prises en charge d’enfants intervenant beaucoup plus en ambulatoire, avec le maintien d’une scolarisation pour 91% d’entre eux dont 78% en classe ordinaire,
En 1999, 1.100.000 personnes adultes soignées par les secteurs de psychiatrie générale, dont 86% en ambulatoire, 11% à temps partiel et pour 27% en hospitalisation à temps complet (total des % supérieur à 100%, du fait de la possibilité de plusieurs modalités différentes sur l’année),
En 2000, 432.000 enfants et adolescents soignés dans les secteurs de psychiatrie infantojuvénile, soit 97% en ambulatoire, 10% à temps partiel et 3% à temps complet,
Par ailleurs et en ville, les consultations ont augmenté de 19,4% de 1992 à 2001,
Tendances lourdes :
Forte diminution des capacités publiques et PSPH de 1991 à 1997 : 27% pour les adultes et – 42% pour les enfants ; peu d’évolutions du secteur privé sous OQN,
Forte augmentation de l’activité des secteurs : de 1990 à 1997, + 46 % pour les adultes et + 49% pour les enfants.
Nombre de journées diminue : -2,1 % en 2000 ; - 3% en 1999
Répartition différente des patientèles selon les établissements : les troubles délirants sont beaucoup plus accueillis dans le secteur public, et les dépressions dans le secteur privé
Prévalence des troubles psychiques en population générale :
Les malades atteints de troubles graves bénéficient d’une exonération du ticket modérateur au titre des affections de longue durée (ALD). La prévalence des différents troubles en population générale s’établissait ainsi en 1994 :
o 3 ;9 %° personnes souffrant de schizophrénie ou de troubles délirants ;
o 2,7%° personnes souffrant de retard mental
o 2,3 %° personnes souffrant de démences,
o 2,3 %° personnes souffrant de névroses,
o 2,2%° personnes souffrant de troubles de l’humeur,
o 1,8 %° personnes souffrant de troubles de la personnalité,
o 0,4 %° personnes souffrant de trisomie 21,
o 0,4 %° personnes souffrant de toxicomanies,
o 0,3 %° personnes souffrant d’autisme,
Pour les troubles dépressifs, la prévalence (personnes touchées par an), est estimée de 9 à 12 % de la population générale selon les différentes études. Le lien avec le suicide est très fréquent (trouble dépressif dans 30% à 50 % des cas).
10.268 décès par suicide par an, soit 2% de l’ensemble des décès, ce qui s’inscrit dans la mauvaise position de la France du point de vue de la mortalité prématurée du fait d’accidents (notamment de la voie publique et domestiques) et de morts violentes (avant-dernière position de l’Union Européenne, juste avant la Finlande). La mortalité par suicide concerne plus particulièrement les adolescents et jeunes adultes d’une part, et les personnes âgées d’autre part.
LETTRES IMPORTANTES DEMEUREES SANS REPONSES DES TROIS ORGANISATIONS :
Lettre en date du 12 novembre 2002 au Ministre de la Santé, relative à la proposition de loi du Sénateur Nicolas ABOUT sur la responsabilité civile médicale. Aspects relatifs à la discipline psychiatrique, à la communication du dossier médical en psychiatrie, aux conventions « Belorgey », co-signée par les Présidents de la FHF, la Conférence des Présidents de CME de CHS, de l’ADESM, de la FNAP-PSY et de l’UNAFAM.
Lettre en date du 24 décembre 2003 au Ministre de la Santé relative à l’hospitalisation sans consentement signée par Monsieur Bernard RAYNAL, Président de l’ADESM.
Lettre en date du 16 février 2004 au Ministre de la Santé relative à l’hospitalisation à la demande d’un tiers signée par Daniel MOINARD, directeur de l’Hôtel Dieu St Jacques à Toulouse.
Lettre en date du 2 décembre 2003 au Ministre de la Santé, relative au PLFSS 2004, à la circulaire sur la campagne budgétaire 2004, à l’ONDAM commun entre les soins de suite et de réadaptation et la psychiatrie co-signée par le Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS, du Président de l’ADESM et du Délégué Général de la FHF.
Lettre en date du 15 décembre 2003 au Ministre de la Santé relative à la détermination de l’enveloppe budgétaire de la psychiatrie au sein de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie Soins de Suite et de Réadaptation-Psychiatrie pour 2004 signée par le Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS.
Lettre en date du 13 avril 2004 au Directeur de la DHOS relative à l’évolution des travaux du Comité de Pilotage PMSI Psychiatrie – Financement des alternatives à l’hospitalisation psychiatrique privées sous OQN co-signée par le Directeur Général de la FEHAP et le Délégué Général de la FHF.
REFERENTS DES TROIS ORGANISATIONS POUR LA COMMUNICATION :
Pour la FHF :
Nicolas Péju
Adjoint au Délégué général de la FHF, chargé de la communication
n.peju@fhf.fr, 01 44 06 85 22
David Causse
Adjoint au Délégué Général de la FHF, responsable du Pôle Vieillesse-Handicap, Enfance &
Exclusion, et du Secteur Santé Mentale
d.causse@fhf.fr, 01 44 06 84 48
Pour la Conférence :
Dr Yvan Halimi, Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS
service-nord@ch-mazurelle.fr, 02 51 09 72 50
Pour l’ADESM
Dr Bernard Raynal, Président de l’ADESM
b.raynal@ch-guillaumeregnier.fr, 02 99 33 39 93
Fédération Hospitalière de France
Conférence des Présidents de CME de CHS]i
Pour une meilleure prise en charge des patients en psychiatrie
Conférence de presse du 11 mai 2004
PLAN
I. Demandes et propositions relatives à l’organisation du dispositif de soins psychiatriques pour mieux répondre aux attentes des usagers du système de santé spécialisé en psychiatrie :
a) Développer une offre de moyen séjour et de « soins de suite » dans la discipline psychiatrique (Yvan Halimi)
b) Organiser la coordination des structures sur la base des besoins des usagers : la « faussebonne idée » du CMP territorial (Yvan Halimi)
c) Conditionner l’ouverture au privé commercial des structures alternatives en psychiatrie à une coopération étroite avec le dispositif de service public sous la forme de conventions avec les secteurs d’implantation (Bernard Raynal)
d) Développer rapidement les prises en charge précoces et préventives en pédo-psychiatrie, en ville et en structures spécialisées (Yvan Halimi)
e) Adapter les dispositions relatives aux soins sous contrainte aujourd’hui inadéquates (Bernard Raynal)
f) Préserver la coordination et l’articulation des interventions sanitaires et médico-sociales, dans le contexte du projet de décentralisation médico-sociale du gouvernement(pré- rapport Briet-Jamet) (Bernard Raynal)
II. Demandes et propositions relatives aux moyens humains et financiers nécessaires :
a) Disposer d’informations et de garanties sur le financement national de la discipline psychiatrique, oubliée des priorités de santé publique (Gérard Vincent)
b) Faire évoluer le PMSI en psychiatrie vers un dispositif de valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) adapté aux particularités de cette discipline (Yvan Halimi)
c) Mettre en place un numerus clausus à l’installation en ville et à l’affectation en établissement, (Gérard Vincent)
III. Demandes et propositions relatives à l’amélioration de l’image de la maladie mentale et des professionnels :
a) Adapter les dispositions relatives à la communication du dossier médical aux usagers en psychiatrie (Yvan Halimi)
b) Organiser une campagne d’information et de sensibilisation du grand public sur les troubles mentaux, la prévention et l’efficacité des soins dispensés par la psychiatrie de service public (Gérard Vincent, Yvan Halimi, Bernard Raynal)
DOSSIER DE LA CONFERENCE DE PRESSE SUR LA PSYCHIATRIE :
Conférence donnée par Yvan Halimi (Président Conférence), Bernard Raynal (Président Adesm) et Gérard Vincent (Délégué Général FHF).
L’objet de la conférence de presse est de présenter les demandes et propositions convergentes des trois organisations, issues de leurs constats relatifs aux activités de soins psychiatriques, de même que celles qui résultent de l’actualité ou encore des suggestions du rapport Cléry-Melin – Pascal – Kovess qui leur paraissent mériter d’être soit poursuivies ou approfondies…, c’est le cas de la majeure partie d’entre elles, soit contestées pour quelques unes qui ne recueillent pas l’accord des trois organisations.
Il y a un an et dans la même salle, s’est tenue une conférence de presse associant les mêmes organisations et la FNAP-psy, par sa présidente Claude Finkelstein, pour présenter un travail collégial associant fédérations professionnels et usagers sur un « cahier des charges qualitatif de l’hospitalisation à plein temps en psychiatrie », largement diffusé depuis et repris à son compte par l’ANAES dans sa Version II du manuel d’accréditation.
I. Demandes et propositions relatives à l’organisation du dispositif de soins psychiatriques pour mieux répondre aux attentes des usagers du système de santé spécialisé en psychiatrie :
La France dispose d’une politique de santé mentale qui a fait ses preuves, avec l’organisation sectorielle des soins et de la prévention, et qui comporte des éléments d’adaptation avec la possibilité d’établir des dispositifs intersectoriels, de même que des coopérations avec la médecine de ville et le secteur privé. Plusieurs points doivent toutefois être soulignés.
a) Développer une offre de moyen séjour et de « soins de suite » dans la discipline psychiatrique (Yvan Halimi) :
Le développement d’un maillon actuellement manquant en psychiatrie de soins de suite et de réadaptation est particulièrement indispensable au regard de la nécessité de graduation et de progressivité dans le processus de soins et d’insertion d’un certain nombre de malades (pour lesquels les réponses actuelles ambulatoires ou hospitalières sont insuffisantes ou inadaptées).
Aussi les propositions du rapport Cléry-melin sur cette question, issues de la plate-forme de la FHF et de ses demandes, sont particulièrement bienvenues à la condition toutefois qu’elles s’inscrivent bien dans le cadre de la politique de sectorisation psychiatrique, qu’elles ne se réalisent pas au détriment des besoins des services de court séjour dont les capacités sont parfois d’ores et déjà trop restreintes, et actuellement très souvent débordées par les admissions.
La DHOS a annoncé la semaine dernière la conduite de travaux sur ce dossier avant la fin de l’année 2004, et les trois organisations saluent cette avancée et s’associeront activement à ces travaux.
b) Organiser la coordination des structures sur la base des besoins des usagers : la « fausse-bonne idée » du CMP territorial (Yvan Halimi) :
Si nous souscrivons à la nécessité d’articulations des trois niveaux structurellement interdépendants que sont Région, Territoire de santé, Secteur psychiatrique, c’est à la condition que ces trois niveaux ne fassent pas l’objet d’une confusion de leur registre d’intervention.
Si l’échelon du territoire de santé est l’assiette pertinente pour l’évaluation des besoins, des coopérations, des coordinations (et notamment psychiatrie générale – psychiatrie infantile), l’élaboration de projets intersectoriels et des SROS, le secteur doit rester l’échelon opérationnel de réponse aux demandes des usagers. En effet à la condition d’être actualisé, le secteur, outil théorico- pratique, en intégrant la dimension relationnelle du soin qui s’établit sur la continuité, la fiabilité et la sécurité, a donné à la psychiatrie le moyen d’une thérapeutique efficace.
C’est pourquoi nous sommes opposés à la création d’une nouvelle strate institutionnelle confusionnante autour d’un « Centre Médico Psychologique-Ressource Territorial » et d’un « coordonnateur médical désigné », qui nous paraît trop pyramidale et bureaucratique.
Si des coordinations nouvelles doivent intervenir, les trois organisations proposent qu’elles soient initiées de manière pragmatique sous la forme d’une dynamique en direction des besoins des usagers, des familles et des partenaires de la communauté sociale, sous la forme « d’annuaires de services » établis sur un territoire donné par tous les acteurs concernés, (publics et privés, sanitaires et médico-sociaux, de service public et de ville). Ces « annuaires de services » rassemblant les informations utiles et pratiques pour les personnes souffrant de troubles psychiques et leur proches pourraient ainsi préciser les lieux et modalités concrètes d’accueil, les numéros de téléphone utiles, les modes de permanence en soirée et le week-end, etc…
c) Conditionner l’ouverture au privé commercial des structures alternatives en psychiatrie à une coopération étroite avec le dispositif de service public sous la forme de conventions avec les secteurs d’implantation (Bernard Raynal) :
Les trois organisations estiment que ces ouvertures demandées en 1995 et 2003 par les deux rapports successifs remis à un ministre par philippe cléry-melin, doivent être conditionnées au fait que les structures alternatives privées commerciales en psychiatrie soient liées par une convention de fonctionnement avec le secteur (ou la fédération de secteurs d’implantation).
C’est une condition sine qua non pour maintenir le rôle pivot du secteur dans l’organisation en psychiatrie. Il y a aussi besoin de structures inter sectorielles pour des cas particuliers (par exemple adolescents) : dans ces cas de figure, le cahier des charges de fonctionnement établira des liens avec la fédération des secteurs d’implantation. C’est le secteur qui justifie les structures extra-hospitalières, puisque l’autre alternative est la médecine de ville, lorsqu’elle peut répondre.
Le secteur privé de statut commercial n’est pas sectorisé géographiquement et prend en charge (lorsqu’il est présent) des populations bien particulières.
d) Développer rapidement les prises en charge précoces et préventives en pédopsychiatrie, en ville et en structures spécialisées (Yvan Halimi) :
En préalable, il n’aurait peut-être pas été inutile que l’équipe des 3 rapporteurs – Cléry-melin, Pascal et Kovess, comprenne ou se complète d’un pédopsychiatre, ce qui leur aurait évité entre autres d’appeler intersecteurs les secteurs de pédopsychiatrie, et de susciter de notre part plusieurs réserves, au milieu de propositions de bon sens qui font suite à des écrits de notre part sur ces mêmes sujets.
Nous émettons des réserves quant à la promotion d’un rapport très controversé de l’INSERM privilégiant systématiquement les modèles neurobiologiques et cognitifs au point que trois des pédopsychiatres qui faisaient partie initialement du groupe d’experts ont préféré s’en retirer, rapport construit en outre en projetant sur la réalité française des analyses épidémiologiques recueillies dans d’autres pays. Cette méta analyse de la recherche étrangère qui a été reprise sans nuance dans la grande presse sans mise en garde des lecteurs, devrait inviter à la prudence et l’on est par exemple étonné de la reprise de formulations comme « le dépistage systématique des troubles psychiatriques de l’enfant doit faire partie de tous les examens systématiques dont il bénéficie ; il existe des instruments très simples et faciles à mettre en œuvre permettant de réaliser cet objectif dans le cadre d’une coopération interministérielle ».
Dans une perspective qui n’est pas étrangère à cette première remarque, nous ne pouvons que souhaiter une meilleure intégration des centres de ressources dans le dispositif de soins pédopsychiatriques que ce soit dans le champ de l’autisme ou celui des troubles du langage ou des apprentissages. Des conventions formalisées de ces centres avec le système sectoriel permettraient, en ouvrant un espace de dialogue et de coordination, d’éviter d’exposer enfants et patients aux risques iatrogènes des dysfonctionnements entre professionnels.
Sur le plan structurel, compte tenu de nos travaux sur les conseils de secteur, nous ne pouvons que souscrire à la mise en place d’instances de concertation articulées avec les 3 niveaux opérationnels que sont la région, le territoire de santé et le secteur de pédopsychiatrie. Tout en soulignant l’intérêt des dispositifs intersectoriels dans la phrase « la politique de secteur consistant fondamentalement à orienter la réponse », le rapport aurait gagné en clarté s’il avait rappelé que la vocation des équipes de secteur n’est pas fondamentalement l’orientation mais le soin.
Si nous sommes favorables au développement d’une psychiatrie de liaison particulièrement utile voire indispensable, notamment dans la prise en charge encore insuffisante des enfants présentant des maladies somatiques chroniques, cette priorité ne peut se décliner par la création systématique d’antennes des secteurs dans les services de pédiatrie car le Centre Médico-Psychologique doit rester le pivot et la porte d’entrée préférentielle de la file active de pédopsychiatrie. Le risque de telles antennes serait de déplacer ce centre de gravité de la politique de soins communautaire à l’hôpital général.
Parmi les mesures proposées par le rapport Cléry-melin, nous soutenons les propositions émises concernant les enfants vivant dans des environnements à haut risque, les enjeux de cette mesure étant considérables en termes de perte de chances pour un grand nombre d’enfants.
Parmi les questions qui ne sont pas véritablement traitées par le rapport Cléry-melin et sur lesquelles la Conférence, la FHF et l’ADESM souhaitent l’ouverture du dossier par les pouvoirs publics, nous soulignerons :
- la nécessité de renforcer le dispositif de pédopsychiatrie menacé par le manque de moyens qui lui sont affectés face aux besoins auxquels il doit faire face, aspect sur lequel les auteurs du rapport n’avancent aucune proposition chiffrée : les situations où des centres médicopsychologiques ne peuvent donner de rendez-vous avant deux mois pour des jeunes enfants doivent être considérées et signalées comme des urgences sanitaires, appelant un soutien budgétaire rapide de la création de postes, permettant d’élargir les possibilités d’accueil d’une part, et d’aménager des modalités de gestion de la file active, prenant en compte des réponses différenciées pour la crise et l'urgence.
- l’autisme et notamment les besoins d’accueil et d’hébergement des sujets les plus démunis et les plus handicapés psychiquement en structures médico-sociales pour adolescents et psychotiques déficitaires et autistes qui se retrouvent trop souvent dans leur famille sans aucune prise en charge. Le devenir de ces populations devrait être appréhender en trajectoires de vie plutôt qu’en tranches d’âges.
- le fonctionnement des C.D.E.S. qui ne se préoccupe pas suffisamment de proposer des réponses adaptées aux difficultés des enfants pris en charge par les services de pédopsychiatrie ;
- la population des 15-30 ans dont la prise en charge fait l’objet d’autres travaux coordonnés par Madame Hélène STROHL.
e) Adapter les dispositions relatives aux soins sous contrainte aujourd’hui inadéquates (Bernard Raynal) :
Le régime juridique des soins sous contrainte en psychiatrie est en crise, du fait à la fois d’une organisation nouvelle des urgences en psychiatrie depuis quelques années (implantation à l’hopital général), d’une évolution sociale qui rend de plus en plus difficile de trouver un tiers pour signer des demandes d’HDT notamment en milieu urbain, et enfin du fait d’une jurisprudence récente : C.E du 03 décembre 2003, CAA Paris le 8 décembre 2003, qui ont écarté les professionnels de l’établissement dans leur suppléance à l’absence de tiers, en cas d’urgence. Ceci place le système en état d’insécurité juridique, et les directeurs d’établissement sous un risque de mise en oeuvre d’une responsabilité pénale.
Plusieurs rapports ont été remis aux pouvoirs publics, sans pour autant « passer aux actes » :
•= Groupe National d’Evaluation de la loi du 27 juin 1990" - Hélène STROHL
•= (IGAS) 1997
•= “De la psychiatrie vers la santé mentale”. Drs Eric PIEL et JL ROELANDT - 2001
•= “Plan d’action pour le développement de la psychiatrie et la promotion de la santé mentale” - Drs Ph CLERY- MELIN, JC PASCAL, V. KOVESS - 2003
De son côté, la « Commission des Citoyens pour les Droits de l’Homme » procède par la voie d’un véritable harcèlement postal en direction des directeurs d’établissement qui n’en peuvent mais, car la Direction Générale de la Santé comme le Ministère n’ont pas répondu à plusieurs demandes formulées à la fois séparément et conjointement par l’ADESM, la FHF et la Conférence « d’ouvrir et de traiter ce dossier » à l’image de ce qui a été fait pour les transports de patients sous contrainte dans le projet de loi santé publique
Dans le troisième rapport remis, figurent sur ce sujet deux bonnes propositions à son actif , une autre à améliorer et une à son passif :
- suppression du 2ème certificat : accord des 3 organisations,
- protocoles de soins sous contrainte en ambulatoire : accord des 3 organisations,
- nouveau régime d’hospitalisation en urgence, sur certificat médical : les 3 organisations estiment qu’il est nécessaire qu’un acte administratif intervienne en même temps que serait énoncée une indication médicale.
Pour une durée d’hospitalisation limitée, le directeur d’établissement qui est de permanence doit pouvoir intervenir pour cette signature administrative, avec les modalités de contrôle habituelles, pour éviter que l’absence de tiers ne bloque le dispositif.
à la différence des trois premières propositions du rapport Cléry-melin, la FHF, la Conférence et l’ADESM refusent catégoriquement la possibilité de délivrer des soins sous contrainte dans des établissements de soins psychiatriques de statut commercial, compte-tenu de l’impossibilité déontologique et éthique de mêler libertés publiques et intéressement financier.
Enfin, il y a lieu de noter que l’évolution des soins sous contrainte comporte des hypothèses importantes :
judiciarisation ? (demandée par les associations d’usagers) ;
déspécification ? (d’où, entre autres, l’initiative prise par plusieurs organisations avec l’ANAES de la conférence de consensus sur « la liberté d’aller et venir en établissement sanitaire et médico-social et obligation de soins et de sécurité », Salle Pierre Laroque, Ministère de la Santé, 24 et 25 novembre 2004);
rassemblement dans un seul régime juridique du HO et du HDT ?
Au regard de l’importance de ces questions, il ne semble pas possible de faire aboutir ce dossier à court terme, dans le cadre d’un bouleversement complet. Aussi, l’optique pragmatique des trois organisations serait de pourvoir rapidement aux aménagements nécessaires des dispositions relatives à l’HDT et à la possibilité d’identifier un tiers signataire de la demande de manière plus assurée qu’aujourd’hui.
f) Préserver la coordination et l’articulation des interventions sanitaires et médicosociales, dans le contexte du projet de décentralisation médico-sociale du gouvernement(pré- rapport Briet-Jamet) (Bernard Raynal) :
Le pré-rapport, en l’état, représente un véritable « délestage » qualitatif et financier de la politique en direction des enfants et des adultes handicapés, laissés à l’appréciation de chacun des Conseils Généraux, sans garanties et moyens pour l’Etat et les organisations d’usagers et de professionnels d’une égalité de traitement des personnes vulnérables sur l’ensemble du territoire. D’autre part, le pré-rapport estime possible de « figer » les enveloppes à leur niveau actuel et à les transférer en l’état aux Conseils Généraux sans autre actualisation que l’évolution des prix, ce qui conduirait à conditionner l’amélioration des équipements dédiés aux enfants et adultes handicapés, et notamment de leur répartition nationale, aux possibilités financières de chaque conseil général.
Pour les professionnels des Etablissements Gérant des Secteurs de Santé Mentale, il y a lieu de rappeler la place importante du handicap psychique dans notre pays, qui concerne 600.000 personnes dont prés de la moitié suivis en psychiatrie dans les dispositifs extra-hospitaliers, et la politique dynamique d’adaptation des établissements qui a été conduite, avec la transformation de nombreux lits sanitaires en places médico-sociales.
Pour leur part, la plupart des conseils généraux considèrent traditionnellement la psychiatrie comme du ressort de l’Etat et de l’assurance-maladie, et se sont beaucoup moins investis en ce domaine que dans celui des autres formes de handicap.
Pour cette raison, les trois organisations estiment que les ONDAM médico-sociaux (personnes handicapées, personnes âgées) doivent demeurer dans le cadre du vote annuel du PLFSS et des responsabilités politiques nationales qui s’y associent d’une part, et que la politique départementale du handicap doit d’autre part être structurée sous la forme d’un Groupement d’Intérêt Public maintenant auprès de chaque Conseil général-« chef de file », l’implication des services de l’Etat, de l’assurance-maladie, des organisations d’usagers et des fédérations professionnelles (à l’instar du schéma retenu pour les ARH) : le GIP est l’option retenue par le Sénat pour la première lecture de la loi relative à l’égalité des droits et des chances des personnes handicapées, à la demande conjointe de l’APF, de l’APAJH et de la FHF (communiqué de presse du 3 novembre 2003). Les trois organisations estiment que les propositions sur ce plan du pré-rapport Briet-Jamet qui contestent l’intérêt du GIP, traduisent un recul au détriment de la dynamique transversale et décloisonnée de la politique du handicap.
u[II. Demandes et propositions relatives aux moyens humains et financiers nécessaires :
a) Disposer d’informations et de garanties sur le financement national de la discipline psychiatrique, oubliée des priorités de santé publique (Gérard Vincent) :
Depuis octobre 2003, 3 lettres ont été adressées successivement au Ministre de la Santé et au Directeur de la DHOS par les trois organisations et sont restées sans réponse sur la connaissance précise de l’enveloppe nationale des dépenses de la psychiatrie sous dotation globale (confer lettres en annexe). Or cette information pourrait être aisée à mobiliser par la DHOS, auprès de chacune des ARH. Elle l’avait fait en 1999 en situant, à l’époque, le financement psychiatrique par habitant à 750 FF, soit 114 euros. Il doit être possible d’actualiser ce chiffre et de le décliner au plan de chaque région.
Les trois organisations réitèrent donc publiquement leur demande, car elles estiment que les financements dirigés vers les personnes souffrant de troubles psychiques, qui ne sont jamais prioritaires au moment des allocations budgétaires, doivent être à la fois clarifiés et « sanctuarisés » pour leur base historique, afin de disposer d’éléments objectifs pour :
- apprécier les mesures nouvelles nécessaires d’une part,
- et éviter un détournement vers d’autres secteurs plus « visibles » médiatiquement que le soin des personnes souffrant de troubles psychiques.
Le fait que l’ONDAM 2004 mélange les Soins de Suite et de Réadaptation et la psychiatrie accentue cette exigence, l’évolution du SSR devant être financée par des transferts d’enveloppes du MCO, au titre de la recomposition, et non de la psychiatrie.
b) Faire évoluer le PMSI en psychiatrie vers un dispositif de valorisation de l’activité en psychiatrie (VAP) adapté aux particularités de cette discipline (Yvan Halimi) :
Si le rapport Cléry-melin préconise l’amplification de la recherche médico économique, il ne fait que mentionner l’expérimentation du PMSI et ses propositions ne nous paraissent pas à la hauteur des enjeux actuellement évidents sous-tendus par cette question quant aux modalités d’allocation de ressources pour la psychiatrie. A commencerpar la clarification rapide des moyens consacrés à la psychiatrie au plan national, point évoqué par Gérard Vincent.
S’il n’est pas possible de faire l’impasse sur les Etats Généraux de la psychiatrie, qui a montré une forte hostilité au PMSI en psychiatrie, il n’est pas possible de camper sur une position de refus total d’un mode d’allocation des ressources qui tienne compte de l’activité.
Compte-tenu des spécificités de notre discipline et des missions de la psychiatrie de secteur, seul un modèle pluraliste d’explication des coûts et d’allocation des ressources est à même de répondre à l’objectif d’appropriation par l’ensemble de la profession d’un outil d’évaluation, et en particulier par les praticiens de terrain.
Ce modèle doit intégrer dans ses différents axes structurants :
- Le financement par des enveloppes globales des coûts invariants des structures de service public, puisque l’exigence de proximité ne permettra pas de financer le dispositif hospitalier et extra-hospitalier sur une seule logique d’actes,
- La fixation d’enveloppes régionales prenant en compte des facteurs de pondération (nombre et caractéristiques de la population desservie, géographie, planification et contrats d’objectifs et de moyens engagés, offre globale sanitaire et médico-sociale…),
- Le financement par des tarifs s’avérant ainsi beaucoup plus partiel qu’en MCO, sur la base préalable d’une simplification du recueil d’activité PMSI actuel afin d’être acceptable en termes de faisabilité par la communauté psychiatrique,
Enfin et en termes de méthode :
- les données qui seront relevées doivent être exploitées par le Ministère et l’ATIH dans leur intégralité et restituées aux professionnels (trop de données fournies actuellement ne sont pas réellement exploitées). Ce qui n’empêche pas de définir un cadre plus vaste de données à relever, sachant que ces données supplémentaires n’auront pas à être relevées en routine, mais qu’elles pourront faire l’objet d’enquêtes de types coupes transversales (ou/et être utilisées en interne).
- Le calendrier de la généralisation du recueil doit être réaliste. Cette généralisation entraînera des problèmes de moyens qui ne pourront être résolus du jour au lendemain comme cela s’est présenté en MCO : logiciels, moyens humains des services d’information médicale.
- Les données recueillies doivent être vérifiables en termes qualitatifs et quantitatifs, afin d’éviter les contestations et de rassurer les établissements et les équipes.
C’est ce modèle pragmatique et pluraliste que sous-tend le concept de « Valorisation de l’Activité en Psychiatrie » (VAP) que nous proposons et sur lequel nous travaillons actuellement, en lien avec la DHOS et l’ATIH, et vers lequel devrait évoluer le PMSI.
c) Mettre en place un numerus clausus à l’installation en ville et à l’affectation en établissement, (Gérard Vincent) :
Cette idée encore taboue il y a peu est en train de s’imposer progressivement. Les propositions du rapport Cléry-Melin sur ce point sont excellentes avec un numerus clausus à l’installation en ville comme à l’affectation en établissement. L’effectif -cible retenu pour un secteur de psychiatrie de 6,5 ETP est un excellent principe, et il faut aider les médecins exerçant dans les grandes métropoles, à rejoindre les établissements et les régions dépourvus des compétences médicales psychiatriques nécessaires.
u[III. Demandes et propositions relatives à l’amélioration de l’image de la maladie mentale et des professionnels :
a) Adapter les dispositions relatives à la communication du dossier médical aux usagers en psychiatrie (Yvan Halimi) :
La mutation (pour ne pas dire la révolution) des pratiques mais surtout des esprits, engendrée en psychiatrie par l’application de la loi du 4 mars 2002, appelle un certain nombre de clarifications.
Tout le monde s’accorde aujourd’hui sur trois points :
- le respect d’un contenu légal du dossier dans un contexte de judiciarisation croissante de la relation médecin-malade
- la nécessité pour les soignants de disposer d’un outil de coordination indispensable à la continuité et à la qualité des soins.
- les attentes légitimes des usagers d’une information claire, loyale et adaptée leur permettant d’être éclairés sur leur état de santé et les bénéfices/requis des thérapeutiques qui leur sont prescrites
Mais il y a lieu aussi de prendre en considération les difficultés liées :
- aux altérations du discernement (et donc des possibilités de consentement éclairé) qui caractérise un certain nombre d’épisodes pathologiques en psychiatrie,
- le statut des notes personnelles du soignant en termes de démarche personnelle et de propriété intellectuelle, notamment dans le cadre de la démarche psychothérapique,
- les problèmes posés par l’accès à des dossiers conçus antérieurement à la Loi du 4 mars 2002 : un accès après une « adaptation » du dossier médical doit être prévu. Ceci avait fait l’objet fin 2002 d’une lettre commune au Ministre de la Santé des trois organisations avec la Fnap psy et l’Unafam, à l’occasion de l’examen de la proposition de Loi About : cette lettre est demeurée sans réponse (confer lettre en annexe),
- la prise en compte de la législation européenne dans une perspective d’harmonisation ou pour répondre aux problèmes posés par la transmission d’un dossier d’un malade ayant transité en France,
- sans pour autant se traduire par une stigmatisation de l’usager en santé mentale par un dossier d’exception d’autant que le dossier MCO peut concerner les mêmes problématiques (par exemple pour une tentative de suicide accueillie au service des urgences) et que certaines pathologies sont au carrefour du MCO et de la psychiatrie (addictions, personnes âgées…).
Il y a donc lieu de reprendre et préciser certaines dispositions de la Loi du 4 mars 2002 pour les besoins particuliers liés aux troubles psychiques.
Elles doivent être le fruit d’une élaboration commune des pouvoirs publics avec les professionnels et les usagers dans le cadre d’un dialogue serein sans démagogie, confusion des rôles, ni instrumentalisation.
b) Organiser une campagne d’information et de sensibilisation du grand public sur les troubles mentaux, la prévention et l’efficacité des soins dispensés par la psychiatrie de service public (Gérard Vincent, Yvan Halimi, Bernard Raynal) :
Les troubles psychiatriques sont avec les cancers et les maladies cardio vasculaires, les trois sujets essentiels de santé publique. 1% de la population générale connaît des troubles psychiatriques sévères. 20% d la population connaît un épisode dépressif majeur au cours de son existence. Cette importance se vérifie aussi sur le plan du nombre de patients suivis (plus d’un million), du nombre de journées et de consultations, ou d’arrêtes de travail.
Il est important de souligner vis à vis d’un public plutôt peu informé sur ce sujet comparativement aux autres problèmes de santé :
1- Que les maladies mentales qui prévalent ont évolué avec le temps (hystérie de la fin du 19ème a disparu, dépression contemporaine est une nouvelle entité), le contexte culturel, les connaissances scientifiques et la culture ;
2- Que les maladies mentales sont bien prises en charge par le dispositif de soins spécialisé, mais plutôt peu détectées et pas toujours bien traitées dans le cadre du système de soins primaire (excès de prescriptions de psychotropes par les généralistes, offre de première ligne insuffisamment informée ; domaines dans lequel se montrerait l’utilité du remboursement d’actes de psychologues en ville proposé par le rapport Cléry-melin) : un effort de formation et de partenariat doit intervenir sur ce versant ;
3- Que les attitudes de prévention et de prise en charge précoces ont des intérêts en psychiatrie aussi importants que dans les autres disciplines, et à fortiori en pédo-psychiatrie.
Des liens notables sont à établir avec la consommation abusive d’alcool, peu représentée dans les campagnes de santé publique alors qu’une personne hospitalisée sur 5 a un problème avec l’alcool, et 1 sur 2 pour les hommes dans la tranche d’âge 45-65 ans), et parfois dans des polytoxicomanies. Les comportements violents et leur prévention sont à rattacher à cette préoccupation,
4- Que les réflexions critiques continuelles sur le service public de psychiatrie, le plus souvent de ceux-mêmes qui en tirent leurs moyens d’existence, ne rendent pas compte de la transfiguration positive de milliers de destinées de patients, du fait de l’engagement soignant des psychiatres, infirmiers, directeurs, représentants d’usagers qui s’attachent ensemble à répondre aux attentes de populations les plus en difficulté pour demander du soin : de ce fait, cette discipline est au cœur des problématiques de cohésion sociale, de décloisonnement du sanitaire et du social et des valeurs du service public hospitalier.
Prochain rendez-vous commun sur la psychiatrie de service public :
Colloque « Urgences et psychiatrie »,
Hopital’Expo, Porte de Versailles,
Le 27 mai 2004, de 14h30 à 17h00.
Modérateur: Dr Bernard CAZENAVE, psychiatre, hôpital de jour « La pomme bleue », Bordeaux, président de la CME du CHS Charles Perrens (Bordeaux)
ANNEXES :
1. Chiffres clés sur la psychiatrie,
2. Lettres importantes de la FHF, de la Conférence et de l’ADESM, demeurées sans réponse des pouvoirs publics,
3. Coordonnées des référents des trois organisations
Chiffres- clés sur la discipline psychiatrique (Sources RFAS 2004-1) :
Eléments généraux sur les activités psychiatriques :
322 établissements publics, gérant 42.063 lits et 21.090 places à temps partiel,
347 établissements privés dont 107 sous dotation globale (PSPH), gérant 8.927 lits et 4.928 places, et 240 sous objectif quantifié national gérant 11.539 lits et 247 places.
Soit 83 % des lits sous statut public ou PSPH, et 89% des prises en charge à temps partiel.
95% des lits et 67% des places sont consacrés aux adultes, les prises en charge d’enfants intervenant beaucoup plus en ambulatoire, avec le maintien d’une scolarisation pour 91% d’entre eux dont 78% en classe ordinaire,
En 1999, 1.100.000 personnes adultes soignées par les secteurs de psychiatrie générale, dont 86% en ambulatoire, 11% à temps partiel et pour 27% en hospitalisation à temps complet (total des % supérieur à 100%, du fait de la possibilité de plusieurs modalités différentes sur l’année),
En 2000, 432.000 enfants et adolescents soignés dans les secteurs de psychiatrie infantojuvénile, soit 97% en ambulatoire, 10% à temps partiel et 3% à temps complet,
Par ailleurs et en ville, les consultations ont augmenté de 19,4% de 1992 à 2001,
Tendances lourdes :
Forte diminution des capacités publiques et PSPH de 1991 à 1997 : 27% pour les adultes et – 42% pour les enfants ; peu d’évolutions du secteur privé sous OQN,
Forte augmentation de l’activité des secteurs : de 1990 à 1997, + 46 % pour les adultes et + 49% pour les enfants.
Nombre de journées diminue : -2,1 % en 2000 ; - 3% en 1999
Répartition différente des patientèles selon les établissements : les troubles délirants sont beaucoup plus accueillis dans le secteur public, et les dépressions dans le secteur privé
Prévalence des troubles psychiques en population générale :
Les malades atteints de troubles graves bénéficient d’une exonération du ticket modérateur au titre des affections de longue durée (ALD). La prévalence des différents troubles en population générale s’établissait ainsi en 1994 :
o 3 ;9 %° personnes souffrant de schizophrénie ou de troubles délirants ;
o 2,7%° personnes souffrant de retard mental
o 2,3 %° personnes souffrant de démences,
o 2,3 %° personnes souffrant de névroses,
o 2,2%° personnes souffrant de troubles de l’humeur,
o 1,8 %° personnes souffrant de troubles de la personnalité,
o 0,4 %° personnes souffrant de trisomie 21,
o 0,4 %° personnes souffrant de toxicomanies,
o 0,3 %° personnes souffrant d’autisme,
Pour les troubles dépressifs, la prévalence (personnes touchées par an), est estimée de 9 à 12 % de la population générale selon les différentes études. Le lien avec le suicide est très fréquent (trouble dépressif dans 30% à 50 % des cas).
10.268 décès par suicide par an, soit 2% de l’ensemble des décès, ce qui s’inscrit dans la mauvaise position de la France du point de vue de la mortalité prématurée du fait d’accidents (notamment de la voie publique et domestiques) et de morts violentes (avant-dernière position de l’Union Européenne, juste avant la Finlande). La mortalité par suicide concerne plus particulièrement les adolescents et jeunes adultes d’une part, et les personnes âgées d’autre part.
LETTRES IMPORTANTES DEMEUREES SANS REPONSES DES TROIS ORGANISATIONS :
Lettre en date du 12 novembre 2002 au Ministre de la Santé, relative à la proposition de loi du Sénateur Nicolas ABOUT sur la responsabilité civile médicale. Aspects relatifs à la discipline psychiatrique, à la communication du dossier médical en psychiatrie, aux conventions « Belorgey », co-signée par les Présidents de la FHF, la Conférence des Présidents de CME de CHS, de l’ADESM, de la FNAP-PSY et de l’UNAFAM.
Lettre en date du 24 décembre 2003 au Ministre de la Santé relative à l’hospitalisation sans consentement signée par Monsieur Bernard RAYNAL, Président de l’ADESM.
Lettre en date du 16 février 2004 au Ministre de la Santé relative à l’hospitalisation à la demande d’un tiers signée par Daniel MOINARD, directeur de l’Hôtel Dieu St Jacques à Toulouse.
Lettre en date du 2 décembre 2003 au Ministre de la Santé, relative au PLFSS 2004, à la circulaire sur la campagne budgétaire 2004, à l’ONDAM commun entre les soins de suite et de réadaptation et la psychiatrie co-signée par le Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS, du Président de l’ADESM et du Délégué Général de la FHF.
Lettre en date du 15 décembre 2003 au Ministre de la Santé relative à la détermination de l’enveloppe budgétaire de la psychiatrie au sein de l’objectif national des dépenses d’Assurance Maladie Soins de Suite et de Réadaptation-Psychiatrie pour 2004 signée par le Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS.
Lettre en date du 13 avril 2004 au Directeur de la DHOS relative à l’évolution des travaux du Comité de Pilotage PMSI Psychiatrie – Financement des alternatives à l’hospitalisation psychiatrique privées sous OQN co-signée par le Directeur Général de la FEHAP et le Délégué Général de la FHF.
REFERENTS DES TROIS ORGANISATIONS POUR LA COMMUNICATION :
Pour la FHF :
Nicolas Péju
Adjoint au Délégué général de la FHF, chargé de la communication
n.peju@fhf.fr, 01 44 06 85 22
David Causse
Adjoint au Délégué Général de la FHF, responsable du Pôle Vieillesse-Handicap, Enfance &
Exclusion, et du Secteur Santé Mentale
d.causse@fhf.fr, 01 44 06 84 48
Pour la Conférence :
Dr Yvan Halimi, Président de la Conférence des Présidents de CME de CHS
service-nord@ch-mazurelle.fr, 02 51 09 72 50
Pour l’ADESM
Dr Bernard Raynal, Président de l’ADESM
b.raynal@ch-guillaumeregnier.fr, 02 99 33 39 93
