L’aspect le plus aléatoire du projet de réforme de l’assurance maladie, celui qui suppose un sérieux « changement de comportement des assurés », est en même temps le plus intéressant. A moyen et long terme c’est aussi le plus nécessaire et le plus prometteur. Si d’un point de vue comptable, les réserves de Bercy sont apparemment justifiées, d’un point de vue politique les perspectives ouvertes par M. Douste-Blazy sont indispensables. Il n’en reste pas moins que pour le ministre de la santé le vrai problème consiste désormais à rendre pensable, à rendre crédible la possibilité même d’une évolution positive de l’attitude des assurés.
Deux sortes de soins …
Aussi louable soit-il, le pari d’économies substantielles susceptibles d’être réalisées pourrait pâtir d’une contradiction profonde affectant la notion même de soins. En effet, sans qu’on en ait encore bien pris conscience, le public s’est installé dans l’idée d’un partage entre soins médicaux physiques et soins relationnels psychiques. Les premiers sont de plus en plus assimilés à des marchandises codifiables et à des protocoles, susceptibles de faire l’objet d’opérations comptables classiques. Les seconds sont nettement perçus comme une rencontre dont on escompte une évolution du rapport de chacun à son corps et à la maladie. D’un côté il est question de consommation et de responsabilisation au sens d’incidences financières à contrôler. De l’autre, il est question de relation et d’implication au sens de confrontation à son propre destin avec la part qu’on y prend.
N’envisager les soins que sous l’angle comptable en les assimilant à des biens de consommation est certes possible, voire légitime. Mais dans le même temps, faute d’une réflexion sur la polysémie du mot « soin », la partie la plus ambitieuse du projet de réforme risque de se trouver conduite dans une impasse. Comment y intégrer des soins relevant de processus subjectifs profonds, par essence non codifiables et non protocolisables, et pourtant seuls susceptibles de réellement modifier le rapport de l’individu à sa façon de se considérer et de prendre « soin » de son corps ?
… à la demande des patients
Une petite mise en perspective permet de mieux comprendre ce qui se passe. Il faut pour cela rappeler à quel point les formidables avancées tant de la biologie que des techniques d’imagerie - diagnostic et des technologies d’intervention ont bouleversé l’art de soigner. Au point qu’un économiste spécialiste de la santé aussi réputé que Claude Le Pen compare les nouveaux médecins à de véritables ingénieurs. Mais cette évolution vers de meilleurs soins s’est aussi faite au détriment de la dimension relationnelle inhérente à l’intervention thérapeutique. Les premières réactions collectives cherchant des solutions à ce déséquilibre sont venues des victimes du VIH. Marquées physiquement et humainement par l’annonce d’un diagnostic éprouvant et par des soins médicaux tout aussi éprouvants, ils ont exigé et en partie obtenu le recours à des soutiens psychologiques individualisés. Depuis, d’autres catégories de patients atteints d’affections chroniques sévères ont conduit des démarches identiques. A tel point qu’aujourd’hui, tout un chacun confronté à certains types de situations médicales extrêmes ou singulières, se sent en droit, pour autant qu’il en éprouve le besoin, de solliciter les services d’un psy.
Tout cela est connu. Tout cela se pratique de plus en plus. Tout cela se passe plus ou moins bien. Mais force est de constater que jusqu’à présent les conditions de l’existence même de cet édifice empirique associant approche médicale de pointe et approche psychologique en situation, n’ont pas été étudiées, n’ont fait l’objet d’aucune réflexion, n’ont suscité aucune recherche. Et c’est bien là que le bât blesse, non seulement en terme de réponses à apporter au public, mais aussi en terme de perspectives à long terme sur l’évolution du comportement des assurés.
Une régression paradoxale
En effet, par une audacieuse synthèse l’administration de la santé, qui entend développer les prestations « psy », saisit l’occasion de la vogue des nouvelles thérapies, pour instaurer une nouvelle catégorie d’intervenants, moins coûteux parce que moins qualifiés et dont l’accès aux prises en charge financées par la collectivité sera soumis à une régulation médicale. Les connaisseurs auront reconnu la stratégie du fameux « amendement Accoyer », rendu populaire par la colère médiatique de Jacques-Alain Miller. Le Parlement, à l’initiative d’un député de la majorité et fermement guidé par le ministère de la santé, met sur pied une profession de « psychothérapeute », dont tout indique que l’accès aux prestations prises en charge fera l’objet d’une régulation médicale. Et dont la formation sera définie par… le ministère de la santé ! Avec la caution de l’Académie de Médecine, de l’INSERM, et d’un certain nombre de personnalités éminentes et proches des administrations centrales auteurs de différents rapports favorables à cette option.
Le bilan de tout cela est globalement problématique pour l’avenir de notre système de santé.
- A l’inverse de la plupart des pays européens qui en font une spécialité, une qualification post graduate (après le cursus de médecine ou le cursus de psychologie), la France est en train de créer une profession de psychothérapeute auxiliaire médical. Forme d’exception culturelle… à rebours.
- Ce faisant, on crée une nouvelle catégorie de producteurs d’actes techniques, codifiables, protocolisables, et donc… consommables. Ce qui veut dire que dans la foulée de certaines mutuelles, l’assurance maladie va à son tour générer un droit à « x » séances de psychothérapie sur prescription médicale.
- Et le plus regrettable, c’est que la dimension interpersonnelle de réflexion, d’interrogation, d’implication subjective de chacun dans le devenir de son corps, se trouve disqualifiée. Plus rien ne viendra aider à penser le curieux rapport avec la maladie. La seule « attitude » valorisée, les seuls « comportements » induits, seront sur le versant de la consommation. Ce qui veut dire du côté de l’inflation des dépenses avec toutes les conséquences que cela comporte en terme d’inégalité et de privatisation.
Dans la mesure où la plupart des ressources escomptées par le projet du gouvernement proviennent d’économies à réaliser, en particulier grâce à de profonds changements de comportement, on pourrait ainsi formuler le paradoxe de cette réforme.
- Les français sont appelés à « consommer moins »… et surtout mieux.
- Dans le même temps, on disqualifie les formes de soutien pourtant susceptibles de les aider à se déprendre de leur addiction aux soins, et on rajoute une catégorie supplémentaire de soins… à consommer.
Emmanuel Garcin, le 12 Juillet 2004
Deux sortes de soins …
Aussi louable soit-il, le pari d’économies substantielles susceptibles d’être réalisées pourrait pâtir d’une contradiction profonde affectant la notion même de soins. En effet, sans qu’on en ait encore bien pris conscience, le public s’est installé dans l’idée d’un partage entre soins médicaux physiques et soins relationnels psychiques. Les premiers sont de plus en plus assimilés à des marchandises codifiables et à des protocoles, susceptibles de faire l’objet d’opérations comptables classiques. Les seconds sont nettement perçus comme une rencontre dont on escompte une évolution du rapport de chacun à son corps et à la maladie. D’un côté il est question de consommation et de responsabilisation au sens d’incidences financières à contrôler. De l’autre, il est question de relation et d’implication au sens de confrontation à son propre destin avec la part qu’on y prend.
N’envisager les soins que sous l’angle comptable en les assimilant à des biens de consommation est certes possible, voire légitime. Mais dans le même temps, faute d’une réflexion sur la polysémie du mot « soin », la partie la plus ambitieuse du projet de réforme risque de se trouver conduite dans une impasse. Comment y intégrer des soins relevant de processus subjectifs profonds, par essence non codifiables et non protocolisables, et pourtant seuls susceptibles de réellement modifier le rapport de l’individu à sa façon de se considérer et de prendre « soin » de son corps ?
… à la demande des patients
Une petite mise en perspective permet de mieux comprendre ce qui se passe. Il faut pour cela rappeler à quel point les formidables avancées tant de la biologie que des techniques d’imagerie - diagnostic et des technologies d’intervention ont bouleversé l’art de soigner. Au point qu’un économiste spécialiste de la santé aussi réputé que Claude Le Pen compare les nouveaux médecins à de véritables ingénieurs. Mais cette évolution vers de meilleurs soins s’est aussi faite au détriment de la dimension relationnelle inhérente à l’intervention thérapeutique. Les premières réactions collectives cherchant des solutions à ce déséquilibre sont venues des victimes du VIH. Marquées physiquement et humainement par l’annonce d’un diagnostic éprouvant et par des soins médicaux tout aussi éprouvants, ils ont exigé et en partie obtenu le recours à des soutiens psychologiques individualisés. Depuis, d’autres catégories de patients atteints d’affections chroniques sévères ont conduit des démarches identiques. A tel point qu’aujourd’hui, tout un chacun confronté à certains types de situations médicales extrêmes ou singulières, se sent en droit, pour autant qu’il en éprouve le besoin, de solliciter les services d’un psy.
Tout cela est connu. Tout cela se pratique de plus en plus. Tout cela se passe plus ou moins bien. Mais force est de constater que jusqu’à présent les conditions de l’existence même de cet édifice empirique associant approche médicale de pointe et approche psychologique en situation, n’ont pas été étudiées, n’ont fait l’objet d’aucune réflexion, n’ont suscité aucune recherche. Et c’est bien là que le bât blesse, non seulement en terme de réponses à apporter au public, mais aussi en terme de perspectives à long terme sur l’évolution du comportement des assurés.
Une régression paradoxale
En effet, par une audacieuse synthèse l’administration de la santé, qui entend développer les prestations « psy », saisit l’occasion de la vogue des nouvelles thérapies, pour instaurer une nouvelle catégorie d’intervenants, moins coûteux parce que moins qualifiés et dont l’accès aux prises en charge financées par la collectivité sera soumis à une régulation médicale. Les connaisseurs auront reconnu la stratégie du fameux « amendement Accoyer », rendu populaire par la colère médiatique de Jacques-Alain Miller. Le Parlement, à l’initiative d’un député de la majorité et fermement guidé par le ministère de la santé, met sur pied une profession de « psychothérapeute », dont tout indique que l’accès aux prestations prises en charge fera l’objet d’une régulation médicale. Et dont la formation sera définie par… le ministère de la santé ! Avec la caution de l’Académie de Médecine, de l’INSERM, et d’un certain nombre de personnalités éminentes et proches des administrations centrales auteurs de différents rapports favorables à cette option.
Le bilan de tout cela est globalement problématique pour l’avenir de notre système de santé.
- A l’inverse de la plupart des pays européens qui en font une spécialité, une qualification post graduate (après le cursus de médecine ou le cursus de psychologie), la France est en train de créer une profession de psychothérapeute auxiliaire médical. Forme d’exception culturelle… à rebours.
- Ce faisant, on crée une nouvelle catégorie de producteurs d’actes techniques, codifiables, protocolisables, et donc… consommables. Ce qui veut dire que dans la foulée de certaines mutuelles, l’assurance maladie va à son tour générer un droit à « x » séances de psychothérapie sur prescription médicale.
- Et le plus regrettable, c’est que la dimension interpersonnelle de réflexion, d’interrogation, d’implication subjective de chacun dans le devenir de son corps, se trouve disqualifiée. Plus rien ne viendra aider à penser le curieux rapport avec la maladie. La seule « attitude » valorisée, les seuls « comportements » induits, seront sur le versant de la consommation. Ce qui veut dire du côté de l’inflation des dépenses avec toutes les conséquences que cela comporte en terme d’inégalité et de privatisation.
Dans la mesure où la plupart des ressources escomptées par le projet du gouvernement proviennent d’économies à réaliser, en particulier grâce à de profonds changements de comportement, on pourrait ainsi formuler le paradoxe de cette réforme.
- Les français sont appelés à « consommer moins »… et surtout mieux.
- Dans le même temps, on disqualifie les formes de soutien pourtant susceptibles de les aider à se déprendre de leur addiction aux soins, et on rajoute une catégorie supplémentaire de soins… à consommer.
Emmanuel Garcin, le 12 Juillet 2004
