La nouvelle organisation budgétaire et comptable des établissements publics et des établissements privés anciennement sous dotation globale.
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 (LFSS 2004) a substitué au système de dotation globale, fondé sur un financement des structures et une régulation par autorisation limitative de dépenses, un mode de financement fondé sur la rémunération de l'activité des établissements et une régulation par les recettes versées par l'assurance maladie.
La nouvelle présentation des recettes et des dépenses des hôpitaux, désignée "état des prévisions de recettes et de dépenses" (EPRD), se substituera au 1er janvier 2006 au budget limitatif actuel.
L'ordonnance modifie donc le code de la santé publique pour adapter les règles budgétaires et comptables au dispositif d'élaboration et d'approbation de l'EPRD. Les conditions d'approbation de l'EPRD seront définies par décret en conseil d'Etat.
L'ordonnance vise également à alléger le contrôle budgétaire par les tutelles, en limitant les décisions modificatives soumises à approbation de l'agence régionale de l'hospitalisation (ARH) et en accroissant la responsabilisation des établissements sur la détermination de leurs dépenses et sur le suivi de l'exécution de leur EPRD.
ROLE DU DIRECTEUR DE L'ARH
Toutefois, l'ordonnance prévoit que, si le conseil d'administration (CA) de l'établissement n'a pas voté l'EPRD avant une date fixée par décret en Conseil d'Etat, le directeur de l'ARH arrête l'EPRD.
Actuellement, si le budget n'est pas adopté par le CA, le directeur de l'ARH saisit la chambre régionale des comptes qui formule des propositions permettant d'arrêter le budget puis le directeur de l'ARH arrête le budget et le rend exécutoire. S'il s'écarte des propositions de la chambre régionale des comptes, il assortit sa décision d'une motivation explicite.
L'ordonnance précise que le directeur de l'ARH peut également arrêter l'EPRD et donc se substituer au CA si celui-ci ne délibère pas sur un nouvel EPRD après modification des dotations par l'ARH ou s'il ne prend aucune décision modificative quand les dépenses réalisées par l'établissement s'écartent des dépenses prévisionnelles ou lorsque l'activité est en retrait par rapport aux prévisions.
Le texte étend le pouvoir du directeur d'ARH aux établissements de santé privés à but non lucratif participant au service public hospitalier (PSPH) ou ayant opté pour le financement par dotation globale, en cas de déséquilibre budgétaire significatif et prolongé ou de dysfonctionnement dans la gestion de l'établissement.
Le directeur de l'ARH peut également suspendre le contrat d'objectifs et de moyens conclu avec l'établissement.
Les directeurs des plus gros CHU (Toulouse, Bordeaux, Nancy, Montpellier, Lille et Strasbourg) nommés par le Premier ministre
Jusqu'à présent, seuls les DG de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP) et de Marseille (AP-HM) et des Hospices civils de Lyon (HCL) étaient nommés par le Premier ministre, les directeurs des CHU étant nommés par le ministre de la santé.
La nouvelle gouvernance prévoit que les DG des six plus gros CHU (Toulouse, Bordeaux, Nancy, Montpellier, Lille et Strasbourg) bénéficieront des mêmes conditions de nomination que l'assistance publique.
"En effet, les très hautes missions qui incombent aux chefs des plus gros CHU, notamment en termes de management, de gestion financière et administrative, justifient que leurs responsables, qui appartiennent à la haute fonction publique hospitalière, soient nommés par décret du Premier ministre", souligne le rapport au président de la République.
Le texte revoit également les conditions de logement des personnels de direction et prévoit qu'un décret fixera "la liste des catégories de fonctionnaires astreints, du fait de leurs fonctions, à résider dans ou à proximité de l'établissement".
"Les établissements ne pouvant assurer le logement de ces fonctionnaires leur versent une indemnité compensatrice. Le décret détermine les conditions dans lesquelles ces fonctionnaires peuvent bénéficier d'avantages en nature", indique l'ordonnance.
Par ailleurs, l'ordonnance comporte des dispositions relatives à la prise en charge, par le fonds pour l'emploi hospitalier, de la cessation progressive d'activité et la création d'un fonds mutualisé pour le financement des études promotionnelles.
Le texte permet notamment au fonds pour l'emploi hospitalier de continuer à prendre en charge les deux tiers des surcoûts de la rémunération versée par les établissements publics sanitaires, sociaux et médico-sociaux aux agents qui bénéficient du nouveau dispositif de cessation progressive d'activité institué à compter du 1er janvier 2004.
La loi du 23 août 2003 sur les retraites ayant modifié le régime de la cessation progressive d'activité, les dispositions de la loi de 1994 sur l'organisation du temps de travail devaient être modifiées pour assurer la continuité de l'action du fonds pour l'emploi hospitalier.
CREATION D'UN FONDS POUR LA PROMOTION PROFESSIONNELLE
Enfin, l'ordonnance crée un fonds mutualisé de financement de la promotion professionnelle.
"La création d'une nouvelle obligation légale de financement des études relatives à la promotion professionnelle traduit la volonté du gouvernement de mieux prendre en compte les besoins en formation et en personnels qualifiés des établissements, d'adapter l'offre de personnel qualifié aux perspectives démographiques en mettant en oeuvre le volet emploi-formation du protocole portant mesures d'adaptation relatives à la réduction du temps de travail", précise le rapport.
Les catégories d'actions susceptibles d'être financées portent sur la préparation aux concours et aux examens, les études promotionnelles, les actions d'adaptation et de conversion.
Le taux de contribution, dont le montant ne pourra excéder 0,6% des salaires versés, sera fixé par décret.
Le renforcement de la collaboration entre l'hôpital et l'université
Les dispositions de l'ordonnance permettent aux universités, aux organismes concourant aux soins, aux établissements publics scientifiques et technologiques (EPST) ou à d'autres organismes de recherche ainsi qu'à des professionnels de santé exerçant à titre libéral de participer aux contrats d'objectifs et de moyens passés entre les établissements de santé et les agences régionales de l'hospitalisation (ARH).
"En cas de pluralité d'organismes de recherche, le contrat est signé par l'Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm)", précise le texte.
Par ailleurs, l'ordonnance rend obligatoire l'élaboration d'un volet relatif à l'enseignement, à la recherche et à l'innovation dans les centres hospitaliers universitaires (CHU).
Elle indique que, pour les établissements publics de santé, ces contrats précisent les "transformations relatives à leur organisation et leur gestion" et comportent un "volet social".
L'ordonnance précise également que la durée de 5 ans des contrats d'objectifs et de moyens représente en fait une durée "maximale". Cette mesure vise à permettre l'harmonisation des calendriers entre le contrat d'objectifs et de moyens et le contrat quadriennal passé entre l'université et l'Etat.
Par ailleurs, l'ordonnance renforce la représentation de l'université au sein des instances hospitalières. Dans les CHU, le doyen fait par exemple partie du conseil exécutif.
"Ces dispositions, conformes à la volonté de l'ensemble des partenaires de renouveler et d'affirmer la collaboration hospitalo-universitaire, appelleront, réciproquement, une modification prochaine du code de l'éducation pour définir les conditions d'intégration et de participation des responsables hospitaliers tant aux instances universitaires et de recherche qu'au processus d'élaboration du contrat quadriennal conclu entre les universités et l'Etat", souligne le rapport au président de la République.
CREATION DU COMITE DE LA RECHERCHE BIOMEDICALE ET DE SANTE PUBLIQUE
L'ordonnance crée un "comité de la recherche en matière biomédicale et de santé publique" qui se substitue au comité de coordination hospitalo-universitaire, institué au plan législatif mais rarement mis en place faute de décret d'application.
Ce comité sera consulté "sur des matières déterminées par voie réglementaire, notamment sur les conditions dans lesquelles l'établissement organise sa politique de recherche conjointement avec les universités et avec les EPST ou d'autres organismes de recherche ayant passé une convention d'association au fonctionnement du CHU", précise le texte.
La composition et les conditions d'organisation du nouveau comité seront déterminées par décret.
L'organisation en pôles d'activité
L'ordonnance indique que les établissements publics de santé, autres que les hôpitaux locaux, doivent mettre en place les pôles d'activité avant le 31 décembre 2006. La législation antérieure relative à l'organisation des soins et au fonctionnement médical continuent d'ici là à s'appliquer, précise-t-elle.
La dénomination, le nombre, la taille et la composition des pôles sont laissés au choix de l'établissement, mais leur dimension doit toutefois être suffisante pour permettre une contractualisation interne.
L'ordonnance précise que les pôles sont définis par le conseil d'administration sur proposition du conseil exécutif. Elle substitue les conseils de pôles aux conseils de service ou de département.
Par ailleurs, le texte stipule que les praticiens titulaires responsables des pôles d'activité clinique ou médico-technique sont nommés par décision conjointe du directeur et du président de la commission médicale d'établissement (CME) après avis du conseil exécutif et de la CME, parmi les candidats inscrits sur une liste nationale d'habilitation arrêtée par le ministre chargé de la santé.
Le praticien responsable d'un pôle d'activité dispose "dans le respect de la déontologie médicale, d'une autorité fonctionnelle sur l'ensemble des équipes médicales, soignantes et d'encadrement" et "est assisté dans ses fonctions par au moins un cadre de santé et un cadre administratif, au besoin une sage-femme cadre", souligne le rapport au président de la République qui accompagne l'ordonnance.
Lorsque le pôle d'activité comporte des services, les chefs de ces services sont choisis parmi les candidats nommés sur une liste nationale d'habilitation par le ministre chargé de la santé et sont affectés par décision conjointe du directeur et du président de la CME.
Dans les CHU, ces nominations sont cosignées par le directeur de l'unité de formation et de recherche.
Les responsables des autres pôles d'activité sont choisis parmi les cadres de l'établissement ou les personnels de direction et nommés par le directeur.
L'ordonnance stipule que le praticien responsable élabore avec le conseil de pôle un "projet de pôle" qui prévoit l'organisation générale, les orientations d'activité ainsi que les actions à mettre en oeuvre pour développer la qualité et l'évaluation des soins.
Le texte définit les conditions dérogatoires dans lesquelles les responsables de pôle d'activité sont nommés, dans l'attente de la publication de la liste nationale d'habilitation à diriger un pôle et de la constitution des conseils de pôle.
De même, les chefs de ces services continuent à être nommés dans les conditions prévues par la législation antérieure jusqu'à la date de publication de la liste nationale d'habilitation à diriger un service.
CALENDRIER DE MISE EN OEUVRE DE LA NOUVELLE ORGANISATION
Le texte proroge les mandats en cours des membres des CME jusqu'à "l'expiration d'un délai de quatre mois suivant la constitution de l'ensemble de l'établissement en pôles ou jusqu'à l'expiration d'un délai de quatre mois suivant la publication du décret fixant la nouvelle composition de ces commissions si la constitution de l'établissement en pôles est achevée avant la date de cette publication".
Il proroge également les fonctions des membres de ces commissions dont le mandat aura expiré entre le 1er janvier 2005 et la date de publication de l'ordonnance sans que la commission ait été renouvelée.
"Compte tenu de l'organisation et des contraintes spécifiques de la lutte contre les maladies mentales", l'ordonnance maintient transitoirement, pour une période de cinq ans à compter de sa publication, le régime actuel de désignation des responsables des services en charge de cette activité, nommés par le ministre.
Ordonnance n°2005-406 du 2 mai simplifiant le régime juridique des établissements de santé, JO du 3 mai, texte 15
