Extraits :
Elles (cf les professions de santé) comprennent les professions réglementées par le Code de santé publique auxquelles s’ajoutent les aides-soignantes et les agents de services hospitaliers ainsi que d’autres professions, d’effectifs plus réduits (psychologues, ambulanciers) qui contribuent à produire des services de santé.
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Tableau 3.9 – Estimation des effectifs des médecins exerçant en établissements en 2001 selon la spécialité médicale (en nombre de personnes, hors internes et faisant fonction)
1-publics 2-privés DG 3-autres privés Total Structure en %
Médecine générale 10 046 1 695 2 174 13 915 9,9
Psychiatrie 7 440 1 354 1 277 10 071 7,2
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Parmi les personnels non médicaux employés dans les services de soins, le travail à temps partiel a connu un fort développement : il a progressé de 40 % depuis 1995 et concerne désormais 22 % des effectifs dans le public, 30 % dans le secteur privé sous dotation globale et 24 % dans le secteur privé sous OQN. Ainsi, tous secteurs confondus, 23 % des personnels des services de soins exercent une activité à temps partiel.
.............
En psychiatrie, le nombre de journées d’hospitalisation complète a considérablement diminué depuis 1998 (-7 %). Cette diminution est confirmée par les données issues des rapports de secteurs de psychiatrie qui montrent un nombre de journées d’hospitalisation complète en diminution de 10 % entre 1997 et 200033. Cette baisse observable depuis 1991 dans les établissements sectorisés (qui concentrent 74 % des journées d’hospitalisation complète réalisées en 2001) se poursuit à un rythme cependant de moins en moins rapide : le taux de variation annuel moyen était de -5,2 % entre 1991 et 1993, 4,4 % de 1993 à 1995, -3,6 % de 1995 à 1997 puis -2,7 % de 1997 à 2000. Elle ne s’accompagne pas pour autant d’une diminution du nombre d’entrées en hôpital psychatrique, celles-ci ayant augmenté de 0,9 % entre 2000 et 2001 et ayant pour conséquence une poursuite de la réduction de la durée moyenne de séjour en psychiatrie qui atteint 34,2 jours, en 2001.
..................
En psychiatrie, l’hôpital public est prédominant : avec 6 % de son activité en hospitalisation complète, il concentre 70 % des séjours de cette discipline. Les établissements privés sous DG en accueillent 10 % et les établissements sous OQN 20 %. Enfin, le secteur public assume la quasi totalité de l’activité de long séjour (90 % des séjours), même si celle-ci ne représente que 0,6 % de ses hospitalisations. Les établissements privés sous Dotation globale accueillent quant à eux 8 % des séjours de longue durée, le secteur privé sous OQN étant quasiment absent de cette discipline.
En moyen séjour, la part des cliniques privées est encore parfaitement stable entre 1998 et 2001, mais celle des hôpitaux publics diminue de 0,6 point au profit des établissements privés sous Dotation globale.
En psychiatrie, l’évolution de la répartition par secteur d’hospitalisation est plus marquée. En effet, la part du secteur privé sous dotation globale diminue de 6 points en 3 ans, passant de 16 % en 1998 à 10 % en 2001. La part du public est passée de 65,5 % en 1998 à 70,5 % en 2001. Les cliniques privées, quant à elles, accroissent également leur part dans l’activité de plus de 24 heures en psychiatrie : 18,5 % en 1998 et 19,5 % en 2001. Ceci s’explique par la baisse du nombre de journées d’hospitalisation dans les établissements sous Dotation globale (-19 % entre 1998 et 2001). Dans ce secteur, un nombre important de lits de psychiatrie a en effet été converti en structures médico-sociales.
...................
En psychiatrie, le développement des prises en charge ambulatoires
L’observation et le suivi des prises en charge sans hébergement sont rendus difficiles par la diversité des formules qui ont été créées dans le cadre de la sectorisation (encadré 3.8). La notion d’alternatives à l’hospitalisation complète est d’ailleurs impropre à définir ces différentes activités car sa définition réglementaire est loin d’englober toutes les formes de prise en charge existantes.
Deux systèmes d’informations différents permettent de suivre le champ de la psychiatrie. La Statistique annuelle des établissements (SAE) couvre la totalité des établissements de santé ayant une activité de psychiatrie, qu’ils soient sectorisés ou non, mais seulement la partie du champ de l’activité qui leur est commune, c’est-à-dire l’hospitalisation à temps complet et ses alternatives (hospitalisation à temps partiel et hospitalisation à domicile - HAD). Elle recense également depuis 2000 les autres alternatives proposées par les secteurs de psychiatrie, mais la qualité de remplissage est encore inégale.
Parallèlement, une enquête est réalisée tous les trois ans auprès des secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile (les rapports de secteurs), et couvre la totalité du champ de l’activité des secteurs, de l’hospitalisation à temps complet ou partiel aux prises en charges ambulatoires. Les rapports de secteurs les plus récents concernent l’année 2000, alors que la SAE porte sur 200155.
Les données présentées ci-dessous concernent donc toutes les formes de prise en charge sans hébergement des patients en psychiatrie, qu’elles soient réalisées par des établissements sectorisés ou non, et ce pour la France entière.
ENCADRÉ 3.8 – LES SPÉCIFICITÉS DE L’ORGANISATION EN PSYCHIATRIE
L’offre de soins psychiatriques fait l’objet d’une organisation très spécifique. On distingue ainsi la psychiatrie sectorisée qui regroupe une majorité des établissements publics et une partie des établissements privés sous Dotation globale, de la psychiatrie non sectorisée composée du reste des établissements (donc essentiellement privés). La psychiatrie sectorisée propose une prise en charge des patients en réseau, au sein de zones géo-démographiques déterminées. Ainsi, si une partie de l’activité mise en oeuvre pour la lutte contre les maladies mentales rentre dans le cadre du dispositif général décrit dans l’encadré 3.4, d’autres formes de prises en charge ont été développées plus spécifiquement dans le contexte de la sectorisation.
Ainsi, comme les autres disciplines, la psychiatrie non sectorisée dispose de structures permettant de dispenser des soins aux patients dans le cadre de l’hospitalisation à temps complet, ou dans le cadre des alternatives à l’hospitalisation, à temps partiel ou en HAD. Toutefois, dans le cadre de la sectorisation, il existe en plus d’autres formes de prise en charge à temps complet ou à temps partiel et surtout, une partie très importante des patients est prise en charge dans un cadre dit « ambulatoire ».
Un arrêté du 14 mars 1986 énumère les structures des secteurs de psychiatrie. Elle distingue les prises en charge avec ou sans hébergement (tableau).
.... En 2001, quels que soient les types d’établissements ou de populations prises en charge, le nombre de venues en hospitalisation de jour et de nuit connaît une diminution de 2,5 % par rapport à l’année 2000. 84 % d’entre elles sont réalisées dans le cadre de la psychiatrie sectorisée. Cette tendance est confirmée par les rapports de secteur qui font apparaître une baisse continue du nombre de venues en hospitalisation de nuit depuis 1991, ainsi qu’une diminution du nombre de venues en hospitalisation de jour depuis 1997.
Les secteurs de psychiatrie (générale et infanto-juvénile) ont suivi 167 000 patients à temps partiel en 2000, soit 11 % de la file active totale des secteurs. 44 % d’entre eux ont été hospitalisés à temps partiel (de jour et/ou de nuit).
En plus de l’hospitalisation de jour et de nuit, les deux autres principales formes de prise en charge à temps partiel spécifiques aux secteurs sont les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) et les ateliers thérapeutiques.
Les CATTP ont pour objectif de maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe. Ils se différencient des hôpitaux de jour sur plusieurs points : la venue en CATTP se fait de manière plus discontinue, ils s’adressent à des patients plus stabilisés sur le plan symptomatique et orientent plus largement leur activité vers la reconstruction de l’autonomie et la réadaptation sociale. Les ateliers thérapeutiques constituent une autre modalité de prise en charge à temps partiel, ces ateliers utilisant des techniques de soins particulières, notamment de groupes ergothérapiques, en vue du réentraînement à l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale, à partir d’activités artisanales, artistiques ou sportives.
La croissance des prises en charge à temps partiel (+72 % de patients suivis ainsi en dix ans) est surtout le fait des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel qui ont multiplié par 2,5 le nombre de patients suivis en dix ans (graphique 3.17). Dans le même temps, le nombre de patients suivis en hospitalisation de jour ou de nuit a également augmenté de façon plus modérée, alors que leur nombre de journées d’hospitalisation se réduisait (-23 % en hospitalisation de nuit entre 1997 et 2000, -2 % pour l’hospitalisation de jour).
Les prises en charge ambulatoires sont exclusivement le fait des secteurs.
Elles ont également connu une croissance très importante : +68 % de patients suivis entre 1991 et 2000. Près d’1,4 million de personnes ont été suivies ainsi en 2000. L’offre de soins ambulatoires en psychiatrie peut prendre différentes formes. La plus classique, la consultation au centre médico-psychologique (CMP), concerne 79 % des patients vus en ambulatoire. Les CMP sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, ils organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile et constituent le pivot du dispositif de soins du secteur.
Les interventions en unité d’hospitalisation somatique, qui constituent une autre forme de prise en charge ambulatoire, ont aussi connu une très forte croissance (+65 %) entre 1991 et 2000, malgré un ralentissement depuis 199756 (tableau 3.15). Ces interventions ont lieu dans les services d’urgence ou dans les services d’hospitalisation somatique (psychiatrie de liaison) et permettent une prise en charge globale de l’état de santé physique et psychique du patient.
Tableau 3.15 – Modalités de prise en charge dans les secteurs de psychiatrie : Évolution 2000/1991
1991 2000 évolution 2000/1991
patients patients en %
File active totale 1 014 323 1 580 671 55,8
File active totale 1 014 323 1 580 671 55,8
Ambulatoire 832 505 1 398 283 68,0
Soins ou interventions :
au CMP ou en unité
de consultation 629 837 1 103 164 75,2
à domicile 127 444 129 594 1,7
en institution substitutive
au domicile 62 642 81 151 29,5
en unité d'hospitalisation
somatique 142 138 233 922 64,6
en établissement
médico-éducatif 2 928 5 632 92,3
en PMI 8 232 8 426 2,4
en milieu scolaire ou
centre de formation 14 659 29 518 101,4
autre ambulatoire 99 465 159 028 59,9
Temps partiel 96 705 166 559 72,2
Accueil en :
hospitalisation de nuit 6 978 7 596 8,9
hospitalisation de jour 48 891 65 754 34,5
atelier thérapeutique 6 332 5 457 -13,8
CATTP 35 117 88 359 151,6
autre temps partiel 17 399 26 064 49,8
Temps complet 266 115 316 114 18,8
Accueil en :
hospitalisation plein
temps 255 351 301 091 17,9
centre de post-cure
ou de réadaptation 1 289 1 796 39,3
appartement thérapeutique 1 209 1 839 52,1
accueil familial
thérapeutique 3 809 4 143 8,8
hospitalisation à domicile 1 696 1 634 -3,7
autre temps complet 6 876 10 032 45,9
En psychiatrie infanto-juvénile, se sont également beaucoup développés les soins ou interventions en établissement médico-éducatif et en milieu scolaire : respectivement +92% et +101 % en dix ans.
Elles (cf les professions de santé) comprennent les professions réglementées par le Code de santé publique auxquelles s’ajoutent les aides-soignantes et les agents de services hospitaliers ainsi que d’autres professions, d’effectifs plus réduits (psychologues, ambulanciers) qui contribuent à produire des services de santé.
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Tableau 3.9 – Estimation des effectifs des médecins exerçant en établissements en 2001 selon la spécialité médicale (en nombre de personnes, hors internes et faisant fonction)
1-publics 2-privés DG 3-autres privés Total Structure en %
Médecine générale 10 046 1 695 2 174 13 915 9,9
Psychiatrie 7 440 1 354 1 277 10 071 7,2
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Parmi les personnels non médicaux employés dans les services de soins, le travail à temps partiel a connu un fort développement : il a progressé de 40 % depuis 1995 et concerne désormais 22 % des effectifs dans le public, 30 % dans le secteur privé sous dotation globale et 24 % dans le secteur privé sous OQN. Ainsi, tous secteurs confondus, 23 % des personnels des services de soins exercent une activité à temps partiel.
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En psychiatrie, le nombre de journées d’hospitalisation complète a considérablement diminué depuis 1998 (-7 %). Cette diminution est confirmée par les données issues des rapports de secteurs de psychiatrie qui montrent un nombre de journées d’hospitalisation complète en diminution de 10 % entre 1997 et 200033. Cette baisse observable depuis 1991 dans les établissements sectorisés (qui concentrent 74 % des journées d’hospitalisation complète réalisées en 2001) se poursuit à un rythme cependant de moins en moins rapide : le taux de variation annuel moyen était de -5,2 % entre 1991 et 1993, 4,4 % de 1993 à 1995, -3,6 % de 1995 à 1997 puis -2,7 % de 1997 à 2000. Elle ne s’accompagne pas pour autant d’une diminution du nombre d’entrées en hôpital psychatrique, celles-ci ayant augmenté de 0,9 % entre 2000 et 2001 et ayant pour conséquence une poursuite de la réduction de la durée moyenne de séjour en psychiatrie qui atteint 34,2 jours, en 2001.
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En psychiatrie, l’hôpital public est prédominant : avec 6 % de son activité en hospitalisation complète, il concentre 70 % des séjours de cette discipline. Les établissements privés sous DG en accueillent 10 % et les établissements sous OQN 20 %. Enfin, le secteur public assume la quasi totalité de l’activité de long séjour (90 % des séjours), même si celle-ci ne représente que 0,6 % de ses hospitalisations. Les établissements privés sous Dotation globale accueillent quant à eux 8 % des séjours de longue durée, le secteur privé sous OQN étant quasiment absent de cette discipline.
En moyen séjour, la part des cliniques privées est encore parfaitement stable entre 1998 et 2001, mais celle des hôpitaux publics diminue de 0,6 point au profit des établissements privés sous Dotation globale.
En psychiatrie, l’évolution de la répartition par secteur d’hospitalisation est plus marquée. En effet, la part du secteur privé sous dotation globale diminue de 6 points en 3 ans, passant de 16 % en 1998 à 10 % en 2001. La part du public est passée de 65,5 % en 1998 à 70,5 % en 2001. Les cliniques privées, quant à elles, accroissent également leur part dans l’activité de plus de 24 heures en psychiatrie : 18,5 % en 1998 et 19,5 % en 2001. Ceci s’explique par la baisse du nombre de journées d’hospitalisation dans les établissements sous Dotation globale (-19 % entre 1998 et 2001). Dans ce secteur, un nombre important de lits de psychiatrie a en effet été converti en structures médico-sociales.
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En psychiatrie, le développement des prises en charge ambulatoires
L’observation et le suivi des prises en charge sans hébergement sont rendus difficiles par la diversité des formules qui ont été créées dans le cadre de la sectorisation (encadré 3.8). La notion d’alternatives à l’hospitalisation complète est d’ailleurs impropre à définir ces différentes activités car sa définition réglementaire est loin d’englober toutes les formes de prise en charge existantes.
Deux systèmes d’informations différents permettent de suivre le champ de la psychiatrie. La Statistique annuelle des établissements (SAE) couvre la totalité des établissements de santé ayant une activité de psychiatrie, qu’ils soient sectorisés ou non, mais seulement la partie du champ de l’activité qui leur est commune, c’est-à-dire l’hospitalisation à temps complet et ses alternatives (hospitalisation à temps partiel et hospitalisation à domicile - HAD). Elle recense également depuis 2000 les autres alternatives proposées par les secteurs de psychiatrie, mais la qualité de remplissage est encore inégale.
Parallèlement, une enquête est réalisée tous les trois ans auprès des secteurs de psychiatrie générale et infanto-juvénile (les rapports de secteurs), et couvre la totalité du champ de l’activité des secteurs, de l’hospitalisation à temps complet ou partiel aux prises en charges ambulatoires. Les rapports de secteurs les plus récents concernent l’année 2000, alors que la SAE porte sur 200155.
Les données présentées ci-dessous concernent donc toutes les formes de prise en charge sans hébergement des patients en psychiatrie, qu’elles soient réalisées par des établissements sectorisés ou non, et ce pour la France entière.
ENCADRÉ 3.8 – LES SPÉCIFICITÉS DE L’ORGANISATION EN PSYCHIATRIE
L’offre de soins psychiatriques fait l’objet d’une organisation très spécifique. On distingue ainsi la psychiatrie sectorisée qui regroupe une majorité des établissements publics et une partie des établissements privés sous Dotation globale, de la psychiatrie non sectorisée composée du reste des établissements (donc essentiellement privés). La psychiatrie sectorisée propose une prise en charge des patients en réseau, au sein de zones géo-démographiques déterminées. Ainsi, si une partie de l’activité mise en oeuvre pour la lutte contre les maladies mentales rentre dans le cadre du dispositif général décrit dans l’encadré 3.4, d’autres formes de prises en charge ont été développées plus spécifiquement dans le contexte de la sectorisation.
Ainsi, comme les autres disciplines, la psychiatrie non sectorisée dispose de structures permettant de dispenser des soins aux patients dans le cadre de l’hospitalisation à temps complet, ou dans le cadre des alternatives à l’hospitalisation, à temps partiel ou en HAD. Toutefois, dans le cadre de la sectorisation, il existe en plus d’autres formes de prise en charge à temps complet ou à temps partiel et surtout, une partie très importante des patients est prise en charge dans un cadre dit « ambulatoire ».
Un arrêté du 14 mars 1986 énumère les structures des secteurs de psychiatrie. Elle distingue les prises en charge avec ou sans hébergement (tableau).
.... En 2001, quels que soient les types d’établissements ou de populations prises en charge, le nombre de venues en hospitalisation de jour et de nuit connaît une diminution de 2,5 % par rapport à l’année 2000. 84 % d’entre elles sont réalisées dans le cadre de la psychiatrie sectorisée. Cette tendance est confirmée par les rapports de secteur qui font apparaître une baisse continue du nombre de venues en hospitalisation de nuit depuis 1991, ainsi qu’une diminution du nombre de venues en hospitalisation de jour depuis 1997.
Les secteurs de psychiatrie (générale et infanto-juvénile) ont suivi 167 000 patients à temps partiel en 2000, soit 11 % de la file active totale des secteurs. 44 % d’entre eux ont été hospitalisés à temps partiel (de jour et/ou de nuit).
En plus de l’hospitalisation de jour et de nuit, les deux autres principales formes de prise en charge à temps partiel spécifiques aux secteurs sont les centres d’accueil thérapeutiques à temps partiel (CATTP) et les ateliers thérapeutiques.
Les CATTP ont pour objectif de maintenir ou favoriser une existence autonome par des actions de soutien et de thérapie de groupe. Ils se différencient des hôpitaux de jour sur plusieurs points : la venue en CATTP se fait de manière plus discontinue, ils s’adressent à des patients plus stabilisés sur le plan symptomatique et orientent plus largement leur activité vers la reconstruction de l’autonomie et la réadaptation sociale. Les ateliers thérapeutiques constituent une autre modalité de prise en charge à temps partiel, ces ateliers utilisant des techniques de soins particulières, notamment de groupes ergothérapiques, en vue du réentraînement à l’exercice d’une activité professionnelle ou sociale, à partir d’activités artisanales, artistiques ou sportives.
La croissance des prises en charge à temps partiel (+72 % de patients suivis ainsi en dix ans) est surtout le fait des centres d’accueil thérapeutique à temps partiel qui ont multiplié par 2,5 le nombre de patients suivis en dix ans (graphique 3.17). Dans le même temps, le nombre de patients suivis en hospitalisation de jour ou de nuit a également augmenté de façon plus modérée, alors que leur nombre de journées d’hospitalisation se réduisait (-23 % en hospitalisation de nuit entre 1997 et 2000, -2 % pour l’hospitalisation de jour).
Les prises en charge ambulatoires sont exclusivement le fait des secteurs.
Elles ont également connu une croissance très importante : +68 % de patients suivis entre 1991 et 2000. Près d’1,4 million de personnes ont été suivies ainsi en 2000. L’offre de soins ambulatoires en psychiatrie peut prendre différentes formes. La plus classique, la consultation au centre médico-psychologique (CMP), concerne 79 % des patients vus en ambulatoire. Les CMP sont des unités de coordination et d’accueil en milieu ouvert, ils organisent des actions de prévention, de diagnostic, de soins ambulatoires et d’interventions à domicile et constituent le pivot du dispositif de soins du secteur.
Les interventions en unité d’hospitalisation somatique, qui constituent une autre forme de prise en charge ambulatoire, ont aussi connu une très forte croissance (+65 %) entre 1991 et 2000, malgré un ralentissement depuis 199756 (tableau 3.15). Ces interventions ont lieu dans les services d’urgence ou dans les services d’hospitalisation somatique (psychiatrie de liaison) et permettent une prise en charge globale de l’état de santé physique et psychique du patient.
Tableau 3.15 – Modalités de prise en charge dans les secteurs de psychiatrie : Évolution 2000/1991
1991 2000 évolution 2000/1991
patients patients en %
File active totale 1 014 323 1 580 671 55,8
File active totale 1 014 323 1 580 671 55,8
Ambulatoire 832 505 1 398 283 68,0
Soins ou interventions :
au CMP ou en unité
de consultation 629 837 1 103 164 75,2
à domicile 127 444 129 594 1,7
en institution substitutive
au domicile 62 642 81 151 29,5
en unité d'hospitalisation
somatique 142 138 233 922 64,6
en établissement
médico-éducatif 2 928 5 632 92,3
en PMI 8 232 8 426 2,4
en milieu scolaire ou
centre de formation 14 659 29 518 101,4
autre ambulatoire 99 465 159 028 59,9
Temps partiel 96 705 166 559 72,2
Accueil en :
hospitalisation de nuit 6 978 7 596 8,9
hospitalisation de jour 48 891 65 754 34,5
atelier thérapeutique 6 332 5 457 -13,8
CATTP 35 117 88 359 151,6
autre temps partiel 17 399 26 064 49,8
Temps complet 266 115 316 114 18,8
Accueil en :
hospitalisation plein
temps 255 351 301 091 17,9
centre de post-cure
ou de réadaptation 1 289 1 796 39,3
appartement thérapeutique 1 209 1 839 52,1
accueil familial
thérapeutique 3 809 4 143 8,8
hospitalisation à domicile 1 696 1 634 -3,7
autre temps complet 6 876 10 032 45,9
En psychiatrie infanto-juvénile, se sont également beaucoup développés les soins ou interventions en établissement médico-éducatif et en milieu scolaire : respectivement +92% et +101 % en dix ans.
