Révision de la nomenclature (CA 14/06/95)
FFP : Fédération française de psychiatrie
Le CA confirme la décision du Bureau de répondre favorablement à la demande de la CNAM et de mettre en place une groupe de travail consacré à l'étude de la nomenclature actuelle en psychiatrie et faire des propositions sur d'éventuelles modifications la concernant. Ces propositions, qui doivent être étayées par des publications présentant leur utilité et faisant état de leur reconnaissance par la communauté scientifique, seront ensuite présentées aux les partenaires conventionnels pour y être discutées. La nomenclature concerne d'abord la psychiatrie libérale ; mais il est prévu que son principe soit étendu à la psychiatrie publique.
Discussion :
- Certaines stratégies thérapeutiques comme les Thérapies familiales supposent un dispositif complexe qui remet en cause le principe de sécurité sociale où l’assuré est le malade (Chemama-Steiner). Cela se pratique en H.J., les partisans de ce type de thérapie n’osent pas parler trop fort. D'autres techniques comme l'Entretien familial ou le Psychodrame sont absentes de la nomenclature. A. Besse rappelle à ce sujet qu'il a eu au SNPP à gérer des procédures dans certaines régions où un thérapeute facturait des entretiens avec les parents. Certaines procédures datent de 7 ans. Faut-il envisager dans certaines circonstances un "Acte de psychiatrie de l’enfant" ?
- Ce groupe, dont la mission est très importante doit revenir avec un contrôle permanent de l’instance de la Fédération (M. Horassius).
- Concernant l'examen et l'éventuelle insertion d’autres épreuves psychométriques, il faudrait qu’il y ait dans cette commission des personnes compétentes dans ce domaine (T. Lempérière)
- Ne faut-il pas envisager de distinguer actes courts et actes longs. Distinguer un CNPSY : 1/2 h et un CNPSY + 1/2 h. (B. Rivière). A ce sujet, J. Cottraux rappelle sa proposition très précise , adressée au SG, posant la question en terme de durée. A proposé un acte de psychothérapie comportementale avec 25 h pour les thérapies courtes et 100 h pour thérapies longues. Il propose également de prendre le modèle suisse, avec un tarif dont la base est le 1/4h.A pris pour base les diplômes universitaires pour définir ce qui est un thérapeute de façon à ce que l’on apporte quelque chose aux gens.
Pour J.R.Cohen, la notion de durée de la consultation pourrait être prise en compte. Par contre si l’on met le doigt dans l’engrenage de codification de la qualité …
Décisions : il faut quelqu’un pour animer e groupe. D. Kipman est pressenti pour cette " mission casse pipe ". Il accepte et précise les points suivants :
- Il s’agit d’une mission exploratoire avec un interlocuteur donné.
- Référence permanente sera faite au bureau de la FFP¨.
- La réflexion scientifique sera utilisée sur un autre mode, avec des conséquences qui peuvent être considérables, pour les praticiens. Il faut donc être particulièrement attentif à cette dimension.
- Plutôt que se placer dans l’immédiat, l'essentiel est peut-être de se placer dans la perspective de la valorisation de l’acte intellectuel.
Le CA confirme la décision du Bureau de répondre favorablement à la demande de la CNAM et de mettre en place une groupe de travail consacré à l'étude de la nomenclature actuelle en psychiatrie et faire des propositions sur d'éventuelles modifications la concernant. Ces propositions, qui doivent être étayées par des publications présentant leur utilité et faisant état de leur reconnaissance par la communauté scientifique, seront ensuite présentées aux les partenaires conventionnels pour y être discutées. La nomenclature concerne d'abord la psychiatrie libérale ; mais il est prévu que son principe soit étendu à la psychiatrie publique.
Discussion :
- Certaines stratégies thérapeutiques comme les Thérapies familiales supposent un dispositif complexe qui remet en cause le principe de sécurité sociale où l’assuré est le malade (Chemama-Steiner). Cela se pratique en H.J., les partisans de ce type de thérapie n’osent pas parler trop fort. D'autres techniques comme l'Entretien familial ou le Psychodrame sont absentes de la nomenclature. A. Besse rappelle à ce sujet qu'il a eu au SNPP à gérer des procédures dans certaines régions où un thérapeute facturait des entretiens avec les parents. Certaines procédures datent de 7 ans. Faut-il envisager dans certaines circonstances un "Acte de psychiatrie de l’enfant" ?
- Ce groupe, dont la mission est très importante doit revenir avec un contrôle permanent de l’instance de la Fédération (M. Horassius).
- Concernant l'examen et l'éventuelle insertion d’autres épreuves psychométriques, il faudrait qu’il y ait dans cette commission des personnes compétentes dans ce domaine (T. Lempérière)
- Ne faut-il pas envisager de distinguer actes courts et actes longs. Distinguer un CNPSY : 1/2 h et un CNPSY + 1/2 h. (B. Rivière). A ce sujet, J. Cottraux rappelle sa proposition très précise , adressée au SG, posant la question en terme de durée. A proposé un acte de psychothérapie comportementale avec 25 h pour les thérapies courtes et 100 h pour thérapies longues. Il propose également de prendre le modèle suisse, avec un tarif dont la base est le 1/4h.A pris pour base les diplômes universitaires pour définir ce qui est un thérapeute de façon à ce que l’on apporte quelque chose aux gens.
Pour J.R.Cohen, la notion de durée de la consultation pourrait être prise en compte. Par contre si l’on met le doigt dans l’engrenage de codification de la qualité …
Décisions : il faut quelqu’un pour animer e groupe. D. Kipman est pressenti pour cette " mission casse pipe ". Il accepte et précise les points suivants :
- Il s’agit d’une mission exploratoire avec un interlocuteur donné.
- Référence permanente sera faite au bureau de la FFP¨.
- La réflexion scientifique sera utilisée sur un autre mode, avec des conséquences qui peuvent être considérables, pour les praticiens. Il faut donc être particulièrement attentif à cette dimension.
- Plutôt que se placer dans l’immédiat, l'essentiel est peut-être de se placer dans la perspective de la valorisation de l’acte intellectuel.
Révision de la nomenclature (CA 20/01/96)
* Rappel du déroulement : demande de la CNAM. Réflexion scientifique sur l’évolution et la définition d’une nomenclature. Cette réflexion doit être dissociée des décisions politiques prises actuellement ou allant l’être et qui se font en dehors de notre réflexion. La démarche de la nomenclature est différente et parallèle à celle des Conférences de consensus et RMO
* Reçu un certain nombre de réponses
Parmi celles-ci, la proposition d'actes diversifiés de psychothérapie et de consultation. Réflexion du CA : éviter la multiplication et l'émiettement des actes consultation, la distinction des psychothérapies selon des critères rudimentaires quantitatifs. Ceci marquerait probablement la fin d'une unité de la psychiatrie déjà fortement menacée. Concernant les psychothérapies, proposition de JM. T de constitution d’un réseau.
* Nous avons commencé dans la perspective d’une réflexion scientifique sur ce que peut être l’évolution des actes de la nomenclature. Compte sur des décisions politiques, on ne voit pas très bien comment donner des réponses qui risqueraient d'être utilisées n’importe comment. Actuellement, des décisions sont prises sur des points précis (K 15) sans aucune concertation.
En résumé, une mission d’expertise scientifique a été confiée à la FFP. Celle-ci est tout à fait prête à travailler à ré élaborer une nomenclature obsolète. Mais cela amène à approfondir un certain nombre de points, problèmes complexes par rapport auxquels du temps et des moyens d'investigation sont nécessaires . La FFP ne souhaite pas intervenir dans un contexte immédiat de réduction des dépenses de santé.
* Reçu un certain nombre de réponses
Parmi celles-ci, la proposition d'actes diversifiés de psychothérapie et de consultation. Réflexion du CA : éviter la multiplication et l'émiettement des actes consultation, la distinction des psychothérapies selon des critères rudimentaires quantitatifs. Ceci marquerait probablement la fin d'une unité de la psychiatrie déjà fortement menacée. Concernant les psychothérapies, proposition de JM. T de constitution d’un réseau.
* Nous avons commencé dans la perspective d’une réflexion scientifique sur ce que peut être l’évolution des actes de la nomenclature. Compte sur des décisions politiques, on ne voit pas très bien comment donner des réponses qui risqueraient d'être utilisées n’importe comment. Actuellement, des décisions sont prises sur des points précis (K 15) sans aucune concertation.
En résumé, une mission d’expertise scientifique a été confiée à la FFP. Celle-ci est tout à fait prête à travailler à ré élaborer une nomenclature obsolète. Mais cela amène à approfondir un certain nombre de points, problèmes complexes par rapport auxquels du temps et des moyens d'investigation sont nécessaires . La FFP ne souhaite pas intervenir dans un contexte immédiat de réduction des dépenses de santé.
Révision de la nomenclature (Bureau 8/11/96)
Le SPF sollicite la FFP pour valider les actes proposés par Syndicat
Discussion au niveau des contenus des actes.
Rester à une globalité non décrite ou se laisser fragmenter.
Psychiatres publics.
Fiche dans les services : cotation en fonction des psychothérapies.
Fiche par patient.
Les représentants de la Commission Nomenclature vont venir à la FFP pour nous expliquer la nouvelle nomenclature.
Essayer d'avoir une position commune. L'AFFORTECC a envoyé de son coté des demandes de cotation particulière.
Discussion au niveau des contenus des actes.
Rester à une globalité non décrite ou se laisser fragmenter.
Psychiatres publics.
Fiche dans les services : cotation en fonction des psychothérapies.
Fiche par patient.
Les représentants de la Commission Nomenclature vont venir à la FFP pour nous expliquer la nouvelle nomenclature.
Essayer d'avoir une position commune. L'AFFORTECC a envoyé de son coté des demandes de cotation particulière.
Révision de la nomenclature (CA 6/2/97)
Présentation de la méthodologie de la refonte de la nomenclature par les Drs Aliès Patin, Sylvie Albaret (CNAM) et Marion Girardier (PERNNS : Pôle d'Expertise et de Référence National des Nomenclatures de Santé / DH)
Le projet de refonte de la nomenclature est destiné à créer une nomenclature commune des actes médicaux (NCAM) qui permette à la fois de fixer les honoraires (actuellement la NGAP) et d’expliquer les coûts (actuellement le catalogue des actes médicaux ou CDAM). La NCAM doit être exhaustive, bijective (1 acte = 1 code), non ambiguë (vocabulaire contrôlé avec des termes explicites), maniable (le résultat doit être indépendant du codeur) et évolutive en fonction de la demande médicale.
a) Méthode d’élaboration de la nomenclature
Le classement sera fait par appareil et non par spécialité. Les actes thérapeutiques et les actes diagnostiques sont distingués, le libellé décrivant l’acte dans sa globalité. La NCAM représente la totalité des actes indépendants (pratiqués isolément) et des actes complémentaires (acte facultatif au cours d’une procédure), mais ne comprend pas les actes élémentaires (temps obligé d’un acte isolé ou d’une procédure).
Trois étapes : 1) à partir du CDAM, "nettoyage" par un groupe de travail avec la collaboration des sociétés savantes, construction des nouveaux libellés à partir de ce qui est pratiqué ; 2) puis vérification de la terminologie par un organisme spécialisé et test sur site (3 publics, 3 privés) ; 3) vérification ultime du référentiel par le groupe de travail.
b) Evaluation économique
L’objectif est d’avoir une nomenclature neutre (c’est-à-dire dénuée d’incitation financière) qui prenne en compte le coût de la pratique et le prix du travail (c’est-à-dire les ressources physiques et intellectuelles mises en jeu lors de la réalisation de l’acte).
Le principe consiste à :
1. élaborer un référentiel d’actes
2. hiérarchiser, à l’intérieur de la spécialité, les actes en fonction du "travail médical", ce dernier étant évalué selon 4 dimensions (la durée, le stress, la compétence technique et l’effort mental) suscitées par la réalisation de l’acte.
3. hiérarchiser les actes entre les spécialités
Concrètement, 100 candidats experts seront désignés par les sociétés savantes (moitié public, moitié privé), parmi lesquels 20 seront tirés au sort afin de définir et classer les actes sur une échelle en fonction de leur poids respectif par rapport à un acte de référence. Ensuite, une analyse inter spécialité sera réalisée par un binôme d’expert (par deux spécialités) pour définir des actes ayant un poids identique. A partir de ces " actes liens ", un traitement statistique permettra d’élaborer une échelle commune, le poids relatif des actes étant maintenu à l’intérieur de chaque spécialité et les " actes liens " conservant des poids identiques.
Enfin, une conversion monétaire sera réalisée en fonction de l’enveloppe attribuée aux dépenses de santé. Cette étape relève de la négociation syndicale.
Pour la psychiatrie, l’élaboration des libellés devrait débuter début 1998. La CNAM doit prendre contact à ce sujet avec JM. Thurin. Au niveau de la FFP, il faut dès maintenant définir les experts afin de commencer à réfléchir à un catalogue d’actes. Se proposent : G. Blès, J. Cottraux, D. Joussellin, F. Kammerer. V. Kovess propose de travailler avec le groupe PMSI qui a déjà travaillé sur la nomenclature. Afin de respecter à la fois l’hétérogénéité et de maintenir une cohésion de l’ensemble, JM. Thurin propose de distinguer deux étapes : analytique (où seront examinés par exemple les actes de psychothérapie psychodynamique, comportementale, systémique, etc.) et globale.
Le projet de refonte de la nomenclature est destiné à créer une nomenclature commune des actes médicaux (NCAM) qui permette à la fois de fixer les honoraires (actuellement la NGAP) et d’expliquer les coûts (actuellement le catalogue des actes médicaux ou CDAM). La NCAM doit être exhaustive, bijective (1 acte = 1 code), non ambiguë (vocabulaire contrôlé avec des termes explicites), maniable (le résultat doit être indépendant du codeur) et évolutive en fonction de la demande médicale.
a) Méthode d’élaboration de la nomenclature
Le classement sera fait par appareil et non par spécialité. Les actes thérapeutiques et les actes diagnostiques sont distingués, le libellé décrivant l’acte dans sa globalité. La NCAM représente la totalité des actes indépendants (pratiqués isolément) et des actes complémentaires (acte facultatif au cours d’une procédure), mais ne comprend pas les actes élémentaires (temps obligé d’un acte isolé ou d’une procédure).
Trois étapes : 1) à partir du CDAM, "nettoyage" par un groupe de travail avec la collaboration des sociétés savantes, construction des nouveaux libellés à partir de ce qui est pratiqué ; 2) puis vérification de la terminologie par un organisme spécialisé et test sur site (3 publics, 3 privés) ; 3) vérification ultime du référentiel par le groupe de travail.
b) Evaluation économique
L’objectif est d’avoir une nomenclature neutre (c’est-à-dire dénuée d’incitation financière) qui prenne en compte le coût de la pratique et le prix du travail (c’est-à-dire les ressources physiques et intellectuelles mises en jeu lors de la réalisation de l’acte).
Le principe consiste à :
1. élaborer un référentiel d’actes
2. hiérarchiser, à l’intérieur de la spécialité, les actes en fonction du "travail médical", ce dernier étant évalué selon 4 dimensions (la durée, le stress, la compétence technique et l’effort mental) suscitées par la réalisation de l’acte.
3. hiérarchiser les actes entre les spécialités
Concrètement, 100 candidats experts seront désignés par les sociétés savantes (moitié public, moitié privé), parmi lesquels 20 seront tirés au sort afin de définir et classer les actes sur une échelle en fonction de leur poids respectif par rapport à un acte de référence. Ensuite, une analyse inter spécialité sera réalisée par un binôme d’expert (par deux spécialités) pour définir des actes ayant un poids identique. A partir de ces " actes liens ", un traitement statistique permettra d’élaborer une échelle commune, le poids relatif des actes étant maintenu à l’intérieur de chaque spécialité et les " actes liens " conservant des poids identiques.
Enfin, une conversion monétaire sera réalisée en fonction de l’enveloppe attribuée aux dépenses de santé. Cette étape relève de la négociation syndicale.
Pour la psychiatrie, l’élaboration des libellés devrait débuter début 1998. La CNAM doit prendre contact à ce sujet avec JM. Thurin. Au niveau de la FFP, il faut dès maintenant définir les experts afin de commencer à réfléchir à un catalogue d’actes. Se proposent : G. Blès, J. Cottraux, D. Joussellin, F. Kammerer. V. Kovess propose de travailler avec le groupe PMSI qui a déjà travaillé sur la nomenclature. Afin de respecter à la fois l’hétérogénéité et de maintenir une cohésion de l’ensemble, JM. Thurin propose de distinguer deux étapes : analytique (où seront examinés par exemple les actes de psychothérapie psychodynamique, comportementale, systémique, etc.) et globale.
SD. KIPMAN : NOMENCLATURE EN PSYCHIATRIE
J'avais projeté - et avais annoncé - que nous ferions un premier point de notre réflexion sur la révision de la nomenclature en septembre. J'avais aussi indiqué au Conseil que cette mission qui m'était confiée était une <( mission impossible >~, ne serait-ce que parce qu'il est plus facile de se plaindre de la nomenclature existante que d'en proposer une autre, et plus simple de ne considérer qu'une parcelle du champ couvert sans se soucier des conséquences.
En bref, je n'ai reçu à ce jour que très peu de contribution, si ce n'est une réflexion du Syndicat des Psychiatres Français (via l'Association Française de Psychiatrie) et une proposition de l'AFFORTHECC.
Me voilà donc en proie aux choix délicats suivants:
• passer la main à quelqu'un d'autre,
• déclarer forfait et nous ridiculiser aux yeux de la CNAM,
• rédiger moi-même un canevas qui ne donnerait qu'un avis personnel (mais on sait que, dans les commissions les " experts " ont souvent tendance à confondre leur avis et l'intérêt général, et je serai donc conforme aux usages),
• nous offrir- sans conviction - un délai supplémentaire.
Mais pour tous comme pour moi, la rentrée n'offre guère le temps de réfléchir sérieusement à des questions complexes.
1.- Pour que le choix du Bureau soit plus clair, voici le canevas que je pourrais proposer.
A. La demande qui est faite par la CNAM à la Fédération Française de Psychiatrie est par nature gestionnaire. Une fois de plus, nous ne pouvons participer a une démarche gestionnaire (suppression d'actes, création de nouveaux actes - le tout, cela va sans dire mais encore mieux en le disant - avec le souci de faire des économies) qu'une fois le point de vue psychiatrique posé, qu'une fois des principes directeurs admis.
Dans le contexte actuel, la question de la nomenclature ne peut s'envisager sans qu'elle soit mise en relation avec:
• Ie codage des actes médicaux qui a fait l'objet de discussions de la part des syndicats de psychiatres, et au sein de la Fédération Française de Psychiatrie. Celle-ci, rappelons-le:
- a admis le principe du codage,
- a participé à l'élaboration des références médicales (qui conduit au codage des actes)
- a émis des réflexions, avis et réserves sur le méthodologie adoptée, et l'utilisation qui en est faite,
• I'informatisation des cabinets médicaux qui pose de nombreux problèmes techniques, économiques et éthiques, qui ne semblent pas faciles à résoudre.
Autrement dit, la réflexion sur la nomenclature s'inscrit dans une réflexion plus large en faveur d'une meilleure qualité des soins et d'une plus grande efficacité selon des critères thérapeutiques.
B. Le travail du psychiatre est essentiellement basé sur un acte intellectuel ou, mieux, un acte relationnel. Celui-ci est nettement sous-évalué dans:
• Ia valeur qui lui est accordée,
• Ia prééminence donnée aux actes techniques.
L'exemple qui peut en être donné est celui de la quasi-impossibilité, pour un psychiatre exerçant en hospitalisation privée, de coter Cpsy (Cf. infra et courrier AFP) au profit d'un acte de surveillance ou du fameux K15 (Cf. infra).
Le fait que la part relationnelle de l'ensemble de l'activité médicale soit sous-évaluée; le fait que cette part soit cependant - malgré l'absence ou la faiblesse de la formation universitaire et post-universitaire dans ce domaine - importante, ne doit pas faire oublier que pour le psychiatre elle est essentielle.
C. Cela pose de nombreux problèmes que nous ne pouvons qu'esquisser ici:
• qualité et contenu de la formation initiale et en cours d'emploi,
• normes et recommandations en matière de psychothérapie,
• différenciation des modalités psychothérapeutiques et évaluation de leur application et de leurs résultats.
En tout cas. toute révision de la nomenclature doit tenir compte de la nécessaire prise en compte de l'acte relationnel, tantôt comme composante du Cpsy, tantôt comme acte psychothérapique.
2.- Autrement dit, la nomenclature psychiatrique devrait s'organiser selon plusieurs axes:
• définition et caractéristiques du ou des actes psychiatriques, Cpsy et Vpsy, et psychothérapies,
• Ies actes d'exploration et de diagnostic,
• Ies actes de suivi.
A. Le Cpsy et le Vpsy. " Le caractère global " du Cpsy " constitue l'une des spécificités de la psychiatrie ". Mais ce caractère lui a-t-il été accordé par facilité, compte tenu de la difficulté d'en préciser le contenu, ou à cause de l'inéluctable intrication des aspects diagnostiques, prescriptifs et psychothérapiques ? La facilité serait liée à l'éclatement de la psychiatrie et aux rivalités d'école qu'on peut supposer aujourd'hui largement dépassées. Par ailleurs, force est de constater que le Cpsy recouvre, quel que soit le point de vue adopte, des pratiques variées.
B. Diverses manières de nuancer le Cpsy et le Vpsy ont été envisagées:
• La plus simple, la plus facile à contrôler et à gérer est le paramètre de la durée, comme le proposent l'AFFORTHECC des syndicats, comme l'utilisent la Suisse ou le Canada. Mais c'est un paramètre mécanique qui ne tient pas compte de la formation complémentaire de l'expérience ou de l'investissement du psychiatre. Chacun sait, ou pressent, que des entretiens courts avec des malades difficiles, ou des adolescents par exemple, sont plus compliqués, plus délicats, plus responsabilisants ou fatigants que des entretiens de longue durée; de même que certains types de patients peuvent parler pour meubler le silence. Il n'est donc pas évident que techniquement et théoriquement la durée soit un bon critère. Le modèle psychanalytique traditionnel (séances de 45 à 55 minutes) est lui-même battu en brèche par de nombreux praticiens.
• L'implication du médecin est un critère impalpable, mais on pourrait distinguer à partir du sentiment de diagnostic et de décision: - les consultations de diagnostic et de décision, - les consultations à visée psychothérapique, - les psychothérapies répétées, dites aussi psychothérapies réglées, - les consultations de suite, ou de renouvellement d'ordonnance.
• Un autre critère serait lié à la gravité de la maladie: des consultations pour psychotiques seraient plus lourdes que des consultations pour troubles réactionnels. Ce critère risque d'infléchir dangereusement les diagnostics.
Enfin, une distinction pourrait être faite, selon que le psychiatre travaille seul ou en équipe, ou en binôme. En effet, les situations où un psychiatre même privé travaille en binôme ou en équipe, se multiplient: dichotomie, prescription/psychothérapie; maladies psycho somatiques, répercussions psychiatriques de maladies somatiques.
C. Quelle que soit la manière de préciser le contenu du Cpsy/Vpsy, le problème d'un acte psychothérapique reste entier:
• S'agit-il d'un acte global, englobant toutes les formes de psychothérapie individuelle ? Cela respecterait l'unité de la psychiatrie et la globalité de la formation de base. Bien entendu, cela impliquerait, de la part de la Fédération Française de Psychiatrie et des groupements professionnels, une réflexion et des directives sur le contenu de la formation (exemples suisses, allemands, tentatives belges, travaux AFP ou CNUP).
• Pour d'autres, chaque école de psychothérapie souhaiterait, à terme, voir son originalité (et sa formation) officiellement reconnues. Mais la spécificité médicale risque d'y perdre son poids; et les discussions que n'ont pu résoudre les psychanalystes s'en verraient, à mon sens, inutilement relancées.
D. Cependant, compte tenu de la participation de l'entourage à la prise en charge des malades mentaux, doivent se poser les questions: - des actes avec la famille (en psychiatrie d'enfant en particulier, mais aussi de plus en plus souvent avec les personnes âgées), - des prises en charge collectives (psychothérapies de groupe, psychothérapies familiales).
2.- Les actes d'exploration et de diagnostic ont-ils des spécificités - à part leur longueur et leur lourdeur ? Cela renvoie (Cf. infra) à la question exemplaire des tests.
3.- A. Les actes de suivi nécessaires seraient variables selon les pathologies. Si l'on reprend le titre Xlll de la nomenclature, point par point:
a) Le problème des tests:
- la formation des psychiatres ne les prédispose pas à utiliser correctement tel ou tel test,
- les psychologues, eux, devraient y être formés,
- leur utilisation par les psychiatres est limitée.
Je suggère:
- de réserver la passation des tests aux psychologues sur indication médicale (avec donc une lettre-clef globale, et peu distinctive). Je peux, si le Bureau ou la CNAM le souhaitent, interroger des spécialistes (psychologues et psychiatres) sur la liste des tests recensés.
b) Certificat d'internement: à revoir en fonction de la loi.
c) 11 y a lieu de revoir la nomenclature concernant les électro-chocs et électro-narcoses dont les indications sont limitées et précises; et qui se pratiquent semble-t-il, de plus en plus, par décision conjointe avec un anesthésiste.
d) Le choc insulinique peut être considéré comme abandonné.
e) Narco-analyse: ?
f) Chimiothérapie intensive: rien à signaler.
g) Psychothérapies de groupe et familiales: la nomenclature devrait être revue et précisée. Si les indications sont limitées, il conviendrait d’en préciser la durée et les indications. h) Désintoxication alcoolique: la cure, quelles qu'en soient les modalités.
B. Des items nouveaux devraient être étudiés:
- celui des psychothérapies (Cf supra),
- celui d'un temps de discussion ou de synthèse pour tous les psychiatres, même prives,
compte tenu de la fréquence des prises en charge à plusieurs,
- le problème de l'acte chimique journalier en hospitalisation privée ou publique, à temps
complet ou à temps partiel.
Le 20 septembre 1995
En bref, je n'ai reçu à ce jour que très peu de contribution, si ce n'est une réflexion du Syndicat des Psychiatres Français (via l'Association Française de Psychiatrie) et une proposition de l'AFFORTHECC.
Me voilà donc en proie aux choix délicats suivants:
• passer la main à quelqu'un d'autre,
• déclarer forfait et nous ridiculiser aux yeux de la CNAM,
• rédiger moi-même un canevas qui ne donnerait qu'un avis personnel (mais on sait que, dans les commissions les " experts " ont souvent tendance à confondre leur avis et l'intérêt général, et je serai donc conforme aux usages),
• nous offrir- sans conviction - un délai supplémentaire.
Mais pour tous comme pour moi, la rentrée n'offre guère le temps de réfléchir sérieusement à des questions complexes.
1.- Pour que le choix du Bureau soit plus clair, voici le canevas que je pourrais proposer.
A. La demande qui est faite par la CNAM à la Fédération Française de Psychiatrie est par nature gestionnaire. Une fois de plus, nous ne pouvons participer a une démarche gestionnaire (suppression d'actes, création de nouveaux actes - le tout, cela va sans dire mais encore mieux en le disant - avec le souci de faire des économies) qu'une fois le point de vue psychiatrique posé, qu'une fois des principes directeurs admis.
Dans le contexte actuel, la question de la nomenclature ne peut s'envisager sans qu'elle soit mise en relation avec:
• Ie codage des actes médicaux qui a fait l'objet de discussions de la part des syndicats de psychiatres, et au sein de la Fédération Française de Psychiatrie. Celle-ci, rappelons-le:
- a admis le principe du codage,
- a participé à l'élaboration des références médicales (qui conduit au codage des actes)
- a émis des réflexions, avis et réserves sur le méthodologie adoptée, et l'utilisation qui en est faite,
• I'informatisation des cabinets médicaux qui pose de nombreux problèmes techniques, économiques et éthiques, qui ne semblent pas faciles à résoudre.
Autrement dit, la réflexion sur la nomenclature s'inscrit dans une réflexion plus large en faveur d'une meilleure qualité des soins et d'une plus grande efficacité selon des critères thérapeutiques.
B. Le travail du psychiatre est essentiellement basé sur un acte intellectuel ou, mieux, un acte relationnel. Celui-ci est nettement sous-évalué dans:
• Ia valeur qui lui est accordée,
• Ia prééminence donnée aux actes techniques.
L'exemple qui peut en être donné est celui de la quasi-impossibilité, pour un psychiatre exerçant en hospitalisation privée, de coter Cpsy (Cf. infra et courrier AFP) au profit d'un acte de surveillance ou du fameux K15 (Cf. infra).
Le fait que la part relationnelle de l'ensemble de l'activité médicale soit sous-évaluée; le fait que cette part soit cependant - malgré l'absence ou la faiblesse de la formation universitaire et post-universitaire dans ce domaine - importante, ne doit pas faire oublier que pour le psychiatre elle est essentielle.
C. Cela pose de nombreux problèmes que nous ne pouvons qu'esquisser ici:
• qualité et contenu de la formation initiale et en cours d'emploi,
• normes et recommandations en matière de psychothérapie,
• différenciation des modalités psychothérapeutiques et évaluation de leur application et de leurs résultats.
En tout cas. toute révision de la nomenclature doit tenir compte de la nécessaire prise en compte de l'acte relationnel, tantôt comme composante du Cpsy, tantôt comme acte psychothérapique.
2.- Autrement dit, la nomenclature psychiatrique devrait s'organiser selon plusieurs axes:
• définition et caractéristiques du ou des actes psychiatriques, Cpsy et Vpsy, et psychothérapies,
• Ies actes d'exploration et de diagnostic,
• Ies actes de suivi.
A. Le Cpsy et le Vpsy. " Le caractère global " du Cpsy " constitue l'une des spécificités de la psychiatrie ". Mais ce caractère lui a-t-il été accordé par facilité, compte tenu de la difficulté d'en préciser le contenu, ou à cause de l'inéluctable intrication des aspects diagnostiques, prescriptifs et psychothérapiques ? La facilité serait liée à l'éclatement de la psychiatrie et aux rivalités d'école qu'on peut supposer aujourd'hui largement dépassées. Par ailleurs, force est de constater que le Cpsy recouvre, quel que soit le point de vue adopte, des pratiques variées.
B. Diverses manières de nuancer le Cpsy et le Vpsy ont été envisagées:
• La plus simple, la plus facile à contrôler et à gérer est le paramètre de la durée, comme le proposent l'AFFORTHECC des syndicats, comme l'utilisent la Suisse ou le Canada. Mais c'est un paramètre mécanique qui ne tient pas compte de la formation complémentaire de l'expérience ou de l'investissement du psychiatre. Chacun sait, ou pressent, que des entretiens courts avec des malades difficiles, ou des adolescents par exemple, sont plus compliqués, plus délicats, plus responsabilisants ou fatigants que des entretiens de longue durée; de même que certains types de patients peuvent parler pour meubler le silence. Il n'est donc pas évident que techniquement et théoriquement la durée soit un bon critère. Le modèle psychanalytique traditionnel (séances de 45 à 55 minutes) est lui-même battu en brèche par de nombreux praticiens.
• L'implication du médecin est un critère impalpable, mais on pourrait distinguer à partir du sentiment de diagnostic et de décision: - les consultations de diagnostic et de décision, - les consultations à visée psychothérapique, - les psychothérapies répétées, dites aussi psychothérapies réglées, - les consultations de suite, ou de renouvellement d'ordonnance.
• Un autre critère serait lié à la gravité de la maladie: des consultations pour psychotiques seraient plus lourdes que des consultations pour troubles réactionnels. Ce critère risque d'infléchir dangereusement les diagnostics.
Enfin, une distinction pourrait être faite, selon que le psychiatre travaille seul ou en équipe, ou en binôme. En effet, les situations où un psychiatre même privé travaille en binôme ou en équipe, se multiplient: dichotomie, prescription/psychothérapie; maladies psycho somatiques, répercussions psychiatriques de maladies somatiques.
C. Quelle que soit la manière de préciser le contenu du Cpsy/Vpsy, le problème d'un acte psychothérapique reste entier:
• S'agit-il d'un acte global, englobant toutes les formes de psychothérapie individuelle ? Cela respecterait l'unité de la psychiatrie et la globalité de la formation de base. Bien entendu, cela impliquerait, de la part de la Fédération Française de Psychiatrie et des groupements professionnels, une réflexion et des directives sur le contenu de la formation (exemples suisses, allemands, tentatives belges, travaux AFP ou CNUP).
• Pour d'autres, chaque école de psychothérapie souhaiterait, à terme, voir son originalité (et sa formation) officiellement reconnues. Mais la spécificité médicale risque d'y perdre son poids; et les discussions que n'ont pu résoudre les psychanalystes s'en verraient, à mon sens, inutilement relancées.
D. Cependant, compte tenu de la participation de l'entourage à la prise en charge des malades mentaux, doivent se poser les questions: - des actes avec la famille (en psychiatrie d'enfant en particulier, mais aussi de plus en plus souvent avec les personnes âgées), - des prises en charge collectives (psychothérapies de groupe, psychothérapies familiales).
2.- Les actes d'exploration et de diagnostic ont-ils des spécificités - à part leur longueur et leur lourdeur ? Cela renvoie (Cf. infra) à la question exemplaire des tests.
3.- A. Les actes de suivi nécessaires seraient variables selon les pathologies. Si l'on reprend le titre Xlll de la nomenclature, point par point:
a) Le problème des tests:
- la formation des psychiatres ne les prédispose pas à utiliser correctement tel ou tel test,
- les psychologues, eux, devraient y être formés,
- leur utilisation par les psychiatres est limitée.
Je suggère:
- de réserver la passation des tests aux psychologues sur indication médicale (avec donc une lettre-clef globale, et peu distinctive). Je peux, si le Bureau ou la CNAM le souhaitent, interroger des spécialistes (psychologues et psychiatres) sur la liste des tests recensés.
b) Certificat d'internement: à revoir en fonction de la loi.
c) 11 y a lieu de revoir la nomenclature concernant les électro-chocs et électro-narcoses dont les indications sont limitées et précises; et qui se pratiquent semble-t-il, de plus en plus, par décision conjointe avec un anesthésiste.
d) Le choc insulinique peut être considéré comme abandonné.
e) Narco-analyse: ?
f) Chimiothérapie intensive: rien à signaler.
g) Psychothérapies de groupe et familiales: la nomenclature devrait être revue et précisée. Si les indications sont limitées, il conviendrait d’en préciser la durée et les indications. h) Désintoxication alcoolique: la cure, quelles qu'en soient les modalités.
B. Des items nouveaux devraient être étudiés:
- celui des psychothérapies (Cf supra),
- celui d'un temps de discussion ou de synthèse pour tous les psychiatres, même prives,
compte tenu de la fréquence des prises en charge à plusieurs,
- le problème de l'acte chimique journalier en hospitalisation privée ou publique, à temps
complet ou à temps partiel.
Le 20 septembre 1995
JM. THURIN : A PROPOS DU K15
Il n'est pas inutile de rappeler la démarche de la FFP par rapport à la révision de la Nomenclature et comment la question du K15 a été posée dès l'origine, bien avant la décision de sa suppression par la CNAM, à la suite de la demande de Mr Juppé de mesure immédiates de réduction des dépenses.
La demande initiale émane de Mme Zizine-Hubert (CNAM) qui assure le secrétariat de la Commission de la nomenclature et est adressée à M. Horassius (président), puis à sa demande à JM. Thurin (secrétaire général) (22/2/95).
Cette demande est "que puissent être réunis des experts qui seraient en mesure de définir les actes de psychiatrie (à l'exclusion des actes en KC) qui devraient figurer à la nomenclature.
L'inscription d'un acte nouveau à la Nomenclature générale des actes professionnels implique alors :
- qu'il ait été validé par des références docsgraphiques de revues internationales avec comité de lecture
- que son utilité d'un point de vue de santé publique soit avérée
- que sa fréquence soit estimée
- que ses indications soient précisées
- qu'il puisse être réalisé aussi bien en secteur public qu'en secteur libéral
- s'il s'agit d'un acte ayant le même résultat qu'un autre déjà inscrit à la nomenclature, son avantage devra être démontré et la question du maintien à la nomenclature devra être étudiée
D'autre part, les conditions de réalisation de ces actes devront être précisées : personnel, durée de l'acte, matériel utilisé, consommables, type de salle utilisée".
Cette démarche est préalable à une évaluation par la division, suivie d'un retour aux sociétés savantes. Ensuite ces propositions sont discutées au sein de la Commission elle même à laquelle participent la CNAM et les Syndicats.
Le CA de la FFP est saisi de cette proposition (juin 95) et donne son accord.
La plupart de ses membres découvre alors que cette nomenclature est tout à fait archaïque, avec :
- 44 tests
- 9 actes "thérapeutiques"
- certificat d'internement (K10)
- électrochoc ou convusivothérapie par agent chimique sans anesthésie (K8)
- électrochoc sous anesthésie générale effectué par médecin pratiquant l'anesthésie (K18)
- Choc insulinique avec sudation ou coma (K15)
- narcoanalyse (K10)
- chimiothérapie intensive (cure de sommeil, cure dite dépressive, neuroleptique) réalisée en établissement, par jour (K15)
- psychothérapie de groupe ( de K3 à K1,5), selon le nombre de malades
- désintoxication alcoolique par apomorphine (K6)
- désintoxication alcoolique par tétraéthylthiourane (K6)
On remarquera que les actes relationnels et institutionnels, à l'exception des psychothérapies de groupe, très mal cotées, sont totalement absentes de cette nomenclature.
SD Kipman, accepte de coordonner cette action de révision. Un panel de correspondants des différentes Sociétés savantes est réuni et des propositions sont introduites auprès de la FFP.
Les propositions qui émanent des sociétés sont les suivantes :
- inscription d'un acte de "thérapie comportementale et cognitive" (AFFORTHECC)
- inscription d'un acte de thérapie familiale (CEMA)
- acte d'hospitalisation psychiatrique (CHPSY) équivalent pour toutes les pathologies, pour tous les psychiatres, quelque soit le temps et la gravité du trouble si suppression du K15 et C de surveillance ; ou encore K15 réservé au traitement de pathologies nécessitant un soin intensif quelque soit le mode de prise en charge. (AFPEP-SNPP))
- acte forfaitaire journalier pour l'activité habituelle du patient + acte particulier (qui remplacerait partiellement le K15) qui ne serait pas fonction du traitement mais de l'intensité de la pathologie mentale et donc de la prise en charge chimiothérapique et psychothérapique associée (essentiellement donc de celle de l'intervention du psychiatre, de l'importance de son temps de présence et de l'énergie requises et non plus seulement de l'intensité de la chimiothérapie qui n'est qu'un acte technique) (SPF), propositions dont la validation effective sera précédée d'une consultation par enquête des médecins des cliniques et d'une journée d'étude.
Les deux dernières propositions impliquent donc des soins intensifs particuliers dans le cadre de certaines pathologies.
A noter que la procédure de validation proposée par le SPH suit exactement le même déroulement que celui qui s'était déroulé 5 ans plus tôt, à l'initiative de R. Palem et JM. Thurin, alors respectivement Secrétaire à l'hospitalisation privée et Secrétaire général de l'AFPEP-SNPP. Questionnaire (dont les résultats ont été publiés dans AFPEP-SNPP infos juin 92 et où l'on retrouve notamment :
- "obsolescence de la Nomenclature des actes médicaux qui peuvent être pratiqués en clinique psychiatrique. Non existence de la psychothérapie individuelle et/ou collective entre la simple "surveillance médicale" et le K15 de CCI"
- " absurdité du système "un seul prix quel que soit le service rendu"
- "à partie de quand et avec quels moyens, un établissement est-il déclaré de psychothérapie institutionnelle ?"
- Parmi les vœux exprimés : "priorité du médical sur le financier", "faire de la clinique un outil de soins performant pour les malades, un outil de travail pour tous ceux qui y œuvrent ; et non un simple instrument de profit pour certains".
Au cours de cette première étape de la réflexion sur la révision de la nomenclature, quatre difficultés apparaissent :
- le risque d'un éclatement en une multitude de sous actes (psychothérapies de tel type, pour telle pathologie, à tel moment) alors que l'on sait qu'au delà de cloisonnements idéologiques les différentes technicités sont le plus souvent associées dans la pratique chez un même praticien, quelque soit par ailleurs le courant officiel dont il se réclame.
- inversement, un nivellement global alors qu'il existe bien des différences d'investissement, de temps nécessaire selon les situations et les techniques utilisées, ce qui risque en fait de faire disparaître certains types de prise en charge car ils seront très faiblement rémunérés par rapport à d'autres actes plus confortables. Par exemple, bien des psychiatres ont renoncé à recevoir des enfants compte tenu du temps nécessaire, de l'agencement particulier et des difficultés concernant le temps "parents". Ou d'autres, pour des raisons proches ne reçoivent pas de psychotiques ou de patient "lourds". Cela ira vers des spécialisations par mode d'exercice alors que l'évolution générale serait plutôt le plateau technique en complémentarité selon le moment et les exigences de la prise en charge.
- la difficulté de distinguer une réflexion scientifique de la réflexion syndicale puisque les courriers adressés aux associations reviennent signés ou cosignés des syndicats associés et impliquent d'emblée la question de la cotation
- quatrième difficulté : la demande d'expertise docsgraphique implique une logistique dont le dispose pas la FFP. Celle-ci envisage alors le soutien de l'ANDEM (qui refuse) puis de l'INSERM (qui accepte, dans le cadre d'une expertise scientifique concernant les actes validés par les sociétés). (Cette troisième difficulté serait actuellement levée puisque la validation des sociétés savantes serait suffisante).
SD. Kipman (sept 95) et JM. Thurin (nov. 95) réalisent un document de synthèse qui est présenté en Bureau, en attendant d'être adressé comme document de travail à Mme Zizine-Hubert.
Une cinquième difficulté survient, le plan Juppé. Celui-ci marque clairement la reprise en main directe par le gouvernement de tout ce qui concerne la sécurité sociale dans le sens d'une réduction des dépenses. Cela implique chez les médecins qui sont directement attaqués une position défensive, sachant que tout ce qui sera modifié risque fort de l'être de façon arbitraire suivant cette logique. Dans la réalité, cela bloque toute évolution prenant en compte les données scientifiques et "l'état de l'art" en 1996.
Le document de synthèse reste donc en l'état.
En septembre 96, JM. Thurin rencontre Mme Alies-Patin dans le cadre de la Fédération des Sociétés nationales de Spécialité Médicale. Elle présente avec le Dr Albaret pour le PERS (ministère) la méthodologie qui va être utilisée désormais pour la réforme de la nomenclature.
En résumé :
Cette procédure fait en effet intervenir les Sociétés Savantes à différentes étapes à travers différents niveaux d'expertise :
- 1) état réel des actes pratiqués, même si ceux-ci ne figurent pas à la nomenclature,
- 2) travail de définition
- 3) relecture et validation après mise à jour.
Cette procédure implique une quatrième phase, syndicale, où sont négociés l'inscription à la nomenclature et le prix des actes.
Le principe général de la seconde étape est une définition précise des actes et des procédures, commune privé public, en supprimant les "doublons", la double cotation (un acte étant naturellement inclus dans une procédure : par exemple, dans le cas de l'appendicectomie, il semble difficile de ne pas avoir ouvert la paroi, du moins dans l'intervention classique), en faisant intervenir des "modificateurs", comme l'urgence qui précise une circonstance particulière pour la description de l'acte et sa valorisation.
Il est prévu un interlocuteur unique pour chaque Spécialité, représentant les Sociétés savantes. Dans le cas de la psychiatrie, il s'agit donc de la FFP.
Ce représentant sera invité à présenter une liste de 80 ou 100 experts, dont est garante la pratique : pour moitié privés et pour moitié publics ; 20 d'entre eux seront tirés au sort avec critère urbains et parité libéral/public.
Nous avons également appris sur quel mode se ferait ce calcul de la valorisation. Il devrait faire intervenir quatre paramètres :
- travail : durée : T ; stress : S ; compétence technique : CT ; effort mental : EM.
La cotation se fera ensuite selon la méthode de l’acte de référence : l’acte couramment pratiqué faisant appel à travail relativement modéré sera fixé à 100.
Cette révision de la nomenclature est organisée suivant une hiérarchisation des priorités. Deux disciplines commencent : la chirurgie et l'anesthésie-réanimation. La psychiatrie devrait passer en 1999 et d'ici là, la réflexion méthodologique devrait pouvoir commencer.
En octobre 96, sur demande expresse de Mr Juppé pour réalisation urgente d'économies, la CNAM fait des propositions ponctuelles, parmi lesquelles la suppression du K15. Celui-ci est toutefois remplacé par un C de surveillance.
Les syndicats interviennent et c'est dans ces conditions que la procédure d'expertise demandée à la FFP est réactualisée.
Première analyse (21/10)
Le K15 réunit trois notions : celle de traitement chimiothérapique, celle de traitement intensif et celle de une durée limitée.
Tout le monde est d'accord pour dire que la relation "intensif = traitement chimiothérapique" est totalement réductrice et inadaptée.
La première présentation syndicale (Dr Jurin) associe l'intensivité à la période d'admission.
Cette position est fortement discutée par deux experts, soit parce que la notion de traitement intensif n'est pas particulière à l'admission, soit parce que les crises peuvent se renouveler et ré impliquer une traitement intensif.
D'autres experts pensent par contre qu'il y a bien une exigence particulière de suivi durant la première période d'hospitalisation, notamment par des entretiens individuels et familiaux.
- Un premier inventaire des actes en hospitalisation privée est réalisé :
- entretien quotidien ; chimiothérapie ; psychothérapie individuelle ; psychothérapie de groupe ; psychodrame ; travail sur le corps individuel ou en groupe ; entretiens réguliers avec les familles ; thérapie familiale ; animation quotidienne de réunions de synthèse ; animation de réunions institutionnelles de soignants.
Un problème soulevé est que les actes institutionnels, qui sont essentiels, ne sont pas directement liés physiquement au patient mais "médiatisés" par d'autres membres de l'équipe soignante. Cela aboutit à des situations anormales.
Le véritable problème serait de rémunérer correctement un acte thérapeutique effectif réalisé.
Un autre problème reste la quasi impossibilité de coter un CPSY pour un entretien psychothérapique effectif.
