V11 - 1 LA REFONTE DES ACTES DE CONSULTATION
Juin 2002
INTRODUCTION
Une étude de faisabilité sur la déclinaison des actes cliniques a été réalisée à l’initiative du Pôle Nomenclature de la CNAM TS. Nous sommes partis de ce document, même sil ne s’appuie que sur un nombre restreint de disciplines. Les critères retenus sont transversaux et a priori susceptibles de s’appliquer à toutes les disciplines. La refonte des actes de consultation se propose de substituer à la logique d’une valeur monétaire moyenne d’un acte en fonction de la «qualité » du médecin le principe suivant : le contenu de l’acte de consultation et la nature du recours déterminent la valeur réelle de l’acte.
1. CONTENU DE LA CONSULTATION MEDICALE
L’acte de consultation se caractérise par son contenu décisionnel.Il peut comprendreun ou plusieurs autres actes associés qui rendent cohérent le contenu de cette consultation pour la mise en place de la stratégie la plus efficiente.
Il peut s’accompagner :
- d’un acte d’exécution (acte technique)
- d’un autre acte comme un acte d’éducation pour la santé, éducation thérapeutique ... ( qui peut être renouvelé )
- d’un ou plusieurs actes techniques d’investigation dont l’ensemble peut être forfaitisé – CSC -
Ceci conduit à
o valoriser l’activité des spécialités cliniquescar cet acte de consultation contient d’une part une dimension décisionnelle mais également une dimension d’exécution soit sous forme de conseils ou d’éducation thérapeutique soit sous forme de stratégie thérapeutique (exemple : psychothérapie structurée)
o rendre légitime l’association d’une consultation et d’un acte techniquecar le temps médical de l’acte technique tel que déterminé dans le cadre de la CCAM ne prend pas en compte :
la démarche en amont qui conduit à la décision de l’acte technique
La pertinence de la procédure et l’efficience de la stratégie
l’information du patient sur l’indication de cet acte technique.
Le contenu de la consultation se caractérise par un service médical rendu
Nous inscrivons notre réflexion dans une démarche de qualité et il est nécessaire de rappeler quelques définitions :
Processus Suite continue d’opérations en vue d’atteindre un objectif déterminé
Indicateur Outil d’évaluation quantitatif utilisant la prévalence d’un élément de soins ou d’un résultat servant à surveiller la qualité de l’exercice professionnel
Les attributs de la qualité sont :
Efficacité- capacité d’un acte à produire le résultat attendu ;
Effectivité- capacité de prodiguer des soins de la bonne manière selon l’état actuel de la connaissance ;
Efficience - capacité du soin prodigué à donner les effets attendus avec le minimum d’effort et de coût ;
Acceptabilité - degré d’adaptation des soins aux demandes, aux valeurs et aux attentes du patient ;
Pertinence - degré de l’à-propos d’un soin prodigué en fonction de l’état des connaissances ;
Accessibilité- degré de facilité à pouvoir recevoir des soins justifiés par l’état de santé.
Le service rendu (valeur ajoutée ou bénéfice clinique) est lié :
• à la mission d’expertise de la médecine ( pertinence et efficience de ses décisions ). Cette dimension d’expertise de la discipline médicale permet d’optimiser les stratégies diagnostiques et thérapeutiques dans la totalité du champ de compétence de la discipline.
Consultation du médecin Demande Objectifs Ressources Réalisations Résultats Pertinence Efficience
• à la complexité des situations cliniques concernant un ou plusieurs appareils et / ou fonctions liée à la compétence des intervenants et à leur capacité de se coordonner (évaluation des pratiques et des compétences )
Les critères autour desquels s’organisent les items qui permettent de hiérarchiser les actes de consultation dans le champ d’une discipline supposent une pratique plus scientifique.
Cette pratique plus organisée donne de plus en plus de place aux experts et s’inscrit dans des arbres décisionnels
- recommandations de bonne pratique,
- algorithmes qui assistent la décision médicale.
- ….
La durée de la consultation
doit être prise en compte dans la hiérarchisation des consultations au même titre que la notion d’expertise et la complexité des situations.
Cette nouvelle culture, qui se développe dans le champ de la médecine, permet de rendre cohérents entre eux les champs d’activité des différentes disciplines médicales, les contenus des consultations et prend en compte les nouvelles modalités organisationnelles.
2. NATURE DU RECOURS
Trois types de situations sont facilement identifiables.
- le patient n’est pas connu du médecin dans le champ de la situation présentée.
Il s’agit d’une consultation initiale ou de suitedans le cas où la réponse à la demande du patient nécessite plusieurs consultations initiales.
- le patient est suivi dans le cadre d’une pathologie déterminée et / ou dans le champ d’une discipline
Nous intégrons dans cette typologie de recours la consultation de suivi journalier en structure de soins La situation du patient peut être stabilisée ou non stabilisée
- le patient est adressé ou la trajectoire du patient est organisée dans le cadre d’un réseau ou le niveau de la consultation est déterminé par un arbre décisionnel.
Une situation essentielle dans la perspective d’une évolution du système de soins doit être prise en compte :
C’est le recours en dehors du patient, donc sur dossier:
- la consultation téléphonique,
- la consultation pluri disciplinaire,
- la consultation sur dossier à distance
- ….
Le système de soins doit être centré autour du patient. Nous pensons qu’il faut réfléchir à une organisation de type santé communautaire avec trois niveaux organisationnels Cette réflexion doit prendre en compte le champ des soins médicaux hors du périmètre des soins remboursés. Nous devons commencer à réfléchir par pathologies
3. ETAT DES LIEUX (1999 tous régimes sauf français à l’étranger)
CONSULTATIONS C + V 279 MILLIONS D’ACTES
CONSULTATIONS CS 85 MILLIONS D’ACTES
CONSULTATIONS CNPSY 17 MILLIONS D’ACTES
CONSULTATIONS CSC 4 MILLIONS D’ACTES
Il existe actuellement 8 niveaux de consultation
• consultation de médecine générale C x 1
• consultation de médecine générale dite lourde C = CS
• consultation de suivi chez un patient hospitalisé C x 0,8, C x 1
• consultation de médecine spécialisée C ou CS ou CS + K 6,5
• consultation du neurologue et du psychiatre CNPSY
• consultation spécialisée de cardiologie CSC
• consultation pour les démarches administratives – ALD - C x 1,5 ou 2,5
• acte de consultant C x 2 ou 3 avec des modificateurs nuit dimanche jours fériés
Certains actes intellectuels ou de surveillance sont forfaitisés en utilisant la lettre CS et CNPSY
Certains actes de consultation sont indexés d’un élément forfaitaire
Il existe des niveaux qui ont été supprimés de façon arbitraire
• consultation de gynéco – obstétrique C x 2
• dossier COTOREP C x 2,5
• certains actes techniques qui pouvaient être associés comme la scopie
La valeur monétaire de la CSC a été baissée en dehors de tout accord partenarial avec la profession
La valeur monétaire des autres actes de consultation de spécialité est bloquée depuis sept ans.
4. TYPOLOGIE DES ACTES DE CONSULTATION
Les situations ( tronc commun ) peuvent être regroupées autour de trois contenus :
Ces contenus doivent s’apprécier discipline médicale par discipline en développant une cohérence entre disciplines
Les contenus permettent
de regrouper des activités entre disciplines médicales
de décliner des situations en veillant à respecter, par exemple, l’unicité de nature de l’ensemble des consultations psychiatriques libérales.
de valoriser la compétence des spécialités cliniques
CONTENU 1 Acte de base
= réponse à une demande ponctuelle, ou suivi simple sans recherche de complications ou de risque, ne s’inscrivant pas dans un projet de soins.
Il s’agit d’un acte médical qui ne doit pas être dévalorisé car à l’occasion de toute consultation et, quel qu’en soit le niveau, il peut être découvert une situation grave.
Il n’y a pas nécessairement de synthèse à destination de tiers ni d’engagement contractuel de type de celui qui est contracté dans un réseau.
CONTENU 2 Acte de synthèse ou d’écoute
= acte nécessitant une synthèse ou globale ou dans le champ de la spécialité ou acte long d’écoute
Il s’agit d’un acte courant dans le cadre d’un exercice exclusif et dans le champ de la discipline concernée.
Il peut s’agir
• d’une synthèse à partir d’une étude de dossiers.
• d’un acte de soutien et d’écoute sans complexité ni technicité propre au niveau 3
• d’un acte sans complexité mais « standardisé » dans le cadre d’un réseau
• d’un acte répété d’éducation pour la santé
• d’un acte de surveillance
Dans tous les cas, le médecin réalise une synthèse pouvant être remise à des tiers.
CONTENU 3 Acte complexe
= acte de consultation approfondie
• soit consultation avec des règles d’adressage et d’absence de suivi direct
• soit consultation de longue durée et / ou pour des situations complexes
• soit consultation complexe s’inscrivant dans un programme de santé publique ou dans le cadre d’un réseau
• soit consultation avec dimension psychothérapique
• soit consultation avec acte d’éducation défini dans un programme
• soit consultation comprenant une réponse à un dossier médico – social ( PMI et COTOREP, … )
• soit consultation incluant certains acte(s) technique(s) forfaitisé(s), par exemple CSC
Le médecin remplit une fiche standardisée ou un courrier circonstancié définissant la stratégie thérapeutique et les items pour la surveillance
Nous pensons que chaque discipline doit travailler avec ses sociétés savantes pour définir les situations correspondant à un niveau 3.
Une identification des consultations communes a été testée :
Nous proposons un fléchage des consultations à partir d’un tableau à double entrée : 3 contenus de consultations
o 1. examen clinique général succinct ou focalisé, en rapport avec le signe d’appel
o 2. examen clinique approfondi d’un appareil ou une fonction pouvant s’étendre de façon connexe à d’autres appareils ou fonctions avec prise de décision ne relevant pas d’une haute complexité
o 3. examen clinique approfondi d’un appareil ou d’une fonction pouvant s’étendre de façon connexe à d’autres appareils ou fonctions avec prise de décision de haute complexité
3 natures de recours et 1 consultation en dehors du patient
o a. consultation INITIALE en accès direct, chez un patient connu, pour un nouveau motif de recours, ou la déstabilisation d’une affection chronique.
En accès direct, chez un patient non connu chez un patient adressé ou lors de l’entrée en hospitalisation
o b. consultation de SUIVI en cours de bilan diagnostic en cours d’équilibration thérapeutique
o c. consultation de CONTROLE (dans les 3 mois) d’une affection chronique stable, consultation de suivi en établissement de soins
o d.consultation en dehors du patient
La définition des niveaux de consultation est liée :
à l’ identification du contenu,
à une organisation des soins informelle ( direct ou adressé) ou formalisée ( réseau / institution )
Nous proposons de caractériser 3 NIVEAUX.
La hiérarchisation des contenus va se définir en fonction de trois items :
- la complexité de l’acte, en tenant compte de la nécessité de compétence spécifique.
Cette compétence peut soit répondre à une formation initiale, soit répondre à une formation complémentaire
– passerelle à partir uniquement de DESS et / ou DIU, les DU ne sont pas retenus sauf pour les cas où la compétence est reconnue par le Conseil de l’ordre, soit répondre à un cycle de FMC validé par une EPP à partir des référentiels de la spécialité et / ou une évaluation de la compétence.
- La pertinence et l’efficience de l’acteLa complexité des actes ne peut pas être isolée d’une réflexion sur l’efficience des actes.
- la durée de l’acte
Cet item devient essentiel pour toute activité de consultation standardisée supérieure à 30 minutes.
Chaque discipline liste les actes de consultation dans son champ de compétence et détermine dans sa pratique, s’il est possible de décliner les actes autour de ces trois niveaux
Chaque discipline, avec l’aide d’experts, en prenant en compte la durée et la difficulté de l’acte
La difficulté regroupe d’une part la complexité de l’acte, d’autre part sa pertinence et son efficience choisit un acte de CONTENU 2 ou 3 spécifique de son champ de compétence, caractéristique de sa discipline, en le décrivant (définition, durée moyenne), et en indiquant son % dans l’activité totale de ses Consultations.
Il s’agit de l’acte de référence. quantifie autour de cet acte les différents types de consultation, en les décrivant (définition, durée moyenne), en déterminant leur travail médical par rapport à l’acte de référence (+ ou – x %),et indique leur % dans l’activité totale de ses consultations. indique la possibilité d’associer à la consultation un ou plusieurs actes techniques.
répertorie les actes sortant du champ de la prise en charge par l’assurance maladie.
Dans le cadre de ce travail, il sera étudier la faisabilité d’introduire un lien inter disciplines Ce travail intra disciplinaire est très important et doit être mis en place le plus rapidement possible en associant d’une part une société de conseil au choix et d’autre part la société savante.
Les consultations hors tronc commun
Dans un premier temps, nous nous concentrons sur le tronc commun à trois niveaux.
La réflexion sur des actes spécifiques est renvoyée à une deuxième étape de la compétence des sociétés savantes qui pourront affiner la première étape de la démarche qui est avant tout politique, donc de notre compétence. Il est possible qu’une discipline médicale ne se retrouve pas dans ce tronc commun et veuille conserver une lettre clé spécifique. Il est important qu’elle précise en quoi la totalité de son activité est spécifique. Il est nécessaire pour cette spécialité de déterminer un acte de consultation lien pour évoluer de façon concomitante avec le tronc commun. Les consultations associées à un acte technique de la CCAM L’acte technique peut être associé à un acte de consultation. Il peut être procédé à une expertise du travail médical de cette association, qui permettra de quantifier l’acte. Le coût de l’ensemble (consultation + travail médical de l’acte technique + coût de la pratique) sera à additionner.
Cette possibilité d’associer des actes techniques et des actes de consultation répond à 3 situations :
o éviter les contentieux pour les petits actes techniques valoriser la dimension médicale de ces petits actes techniques réalisés par le médecin spécialiste
o éviter le transfert vers d’autres acteurs de santé il est important de signifier qu’un acte réalisé par un médecin spécialiste ou par un auxiliaire médical, ce n’est pas la même chose la dimension diagnostique, information et prévention, ne doit pas être banalisée
o prendre en compte le caractère habituel d’un certain nombre d’actes d’investigation dans le cadre d’une consultation spécialisée Nous avons retenu trois situations
• la valeur de l’acte technique est inférieure à la valeur d’un NIVEAU 2 pour la discipline médicale A partir d’une liste clairement identifiée, l’acte technique vient s’ajouter à taux plein à un acte de consultation de NIVEAU 1. Il semble s’agir surtout de petits actes techniques à visée thérapeutique. Nous encourageons les spécialités à définir une liste : Exemple des gastros : 4 actes sont identifiés ( comptés de 12 0 30 ) : anuscopie, rectoscopie, injection sous fissulaire, ponction
• il s’agit d’un acte technique à visée diagnostique participant pleinement au diagnostic dans le cadre d’une consultation complexe de NIVEAU 2 ou 3 Dans le cadre d’une consultation initiale, l’acte technique peut être associé à la consultation de NIVEAU 2 ou 3 Dans la majorité des cas, il s’agit d’actes techniques d’investigation Les disciplines définissent les situations et évaluent le nombre moyen par médecin de la spécialité Exemple des MPR : NIVEAU 3 + acte technique de bilan : 200 par an Dans ce cadre, les actes se s’ajoutent à taux plein. Il est important de justifier l’efficience de la prise en charge associée.
• il s’agit d’un acte courant ( thérapeutique et / ou diagnostique ) et comme pour les associations d’actes techniques, il est important, à partir de l’acte lien consultation / acte technique d’en définir la valeur médicale à partir d’un panel de médecins défini de façon conjointe avec la société savante. Il est important d’en établir une liste les actes en sérieIl peut être légitime de se poser la question pour des actes en série de « l’industrialisation » du processus de soins et de définir les gains de production réalisés dans le cadre de ce processus.
Il reste nécessaire de définir
- d’une part, à partir de combien de séances, les actes sont considérés comme répétitifs
- d’autre part, à partir de quel intervalle de temps, les actes ne sont plus considérés comme répétitifs
Nous pouvons donc découper la valeur des actes en série autour de trois items :
1ère le travail médical pour lequel il ne peut pas y avoir de gains de productivité
2ème l’environnement pour lequel il ne peut pas y avoir de gains de productivité
3ème le travail médical et l’environnement pour lesquels il y a des gains de productivité
les modificateurs interviennent comme coefficient multiplicateur
Les modificateurs se situent à deux niveaux :
- soit, c’est le travail médical qui est modifié et la valeur du travail médical est modifiée avec un coefficient modificateur
- soit, c’est l’environnement de la consultation qui est modifié et il peut être envisagé une prise en charge forfaitaire de cet environnement la consultation non programmée qui désorganise l’activité la consultation hors d’un local professionnel adapté la consultation chez l’enfant de moins de 4 ans, adulte de plus de 80 ans, obésité ( BMI> à 35 ) prévoir un coefficient de modificateur différent pour les nouveaux nés jusque 28 jours les consultations
Samedi AM, Dimanche, Jours fériés, Nuit, Urgence
L’ASTREINTE La GARDE SUR PLACE
entretien avec la famille au décours d’une consultation de pédo psychiatrie, d’une consultation de pédiatrie, … intervention dans une institution médico-sociale
Tous ces éléments peuvent faire l’objet d’un accord avec les Caisses et l’Etat, avec des objectifs pluriannuels de revalorisation sur 3 ans et une régulation médicalisée, sous forme conventionnelle. Il ne faut pas négliger la possibilité d’accords de bon usage des soins qui s’inscriront dans des volets spécifiques de la convention médicale.
CONTROLE PAR LE SERVICE MEDICAL AUPRES DES CPAM
A partir du moment où nous proposons trois niveaux de consultation, il faut envisager :
- d’une part, un fléchage des actes de consultation
- d’autre part, la possibilité d’un contrôle
Ceci est nouveau et participe à la démarche qualité (transparence des activités) et à la régulation des volumes.
NIVEAU 1 Il n’y a aucun contrôle du contenu en dehors d’accords conventionnels optionnels.
NIVEAU 2 Le motif du recours est un élément de suivi Nous pouvons estimer au départ un pourcentage d’activité moyenne pour ce NIVEAU 2. Ce pourcentage est déterminé paritairement disciplines par disciplines ou par groupes de disciplines Au dessus d’un pourcentage de 40 % d’actes de niveau 2 et / ou 3, l’exercice du médecin est exclusif dans le champ de la discipline concernée. L’adhésion à un réseau participe également au suivi
NIVEAU 3 C’est le niveau auquel doivent tendre les spécialités
Le motif de recours est un élément du suivi
Avec les sociétés savantes, il est important de définir :
- les éléments qui doivent se retrouver dans la lettre,
- les moments dans l’arbre décisionnel où interviennent ces consultations,
- d’autres éléments en rapport avec le niveau de gravité de la pathologie,
L’adhésion à un réseau participe également au suivi
A partir d’un certain pourcentage d’activité de NIVEAU 3, il peut être intéressant d’y intégrer des éléments de QUALITE, soit évaluation de la pratique, soit évaluation de la compétence, soit référentiel métier
Pour les spécialités dont l’acte courant est de NIVEAU 3 du fait de la durée particulièrement longue des consultations, les mêmes éléments que le NIVEAU 2 sont retenus (pourcentage d’activité). Ce chapitre est essentiel et doit être étudié discipline par discipline avec les sociétés savantes.
Pour certaines spécialités et tout particulièrement pour certaines spécialités cliniques, la presque totalité des actes réalisés dans le champ de la spécialité sont de niveau 2 et 3. Ceci peut rejoindre la réflexion initiée par les M.P.R. de définir des ratios inter spécialités de niveaux en fonction du rapport activité de consultation et actes techniques. Nous pouvons proposer des groupes de spécialités divisés en sous groupes à partir du % de CS en valeur dans l’activité totale des spécialités.
6. IMPACT ECONOMIQUE POUR LES SPECIALISTES
Nous proposons plusieurs simulations :
1/ L'impact d'une revalorisation uniforme des Consultations sur la base de 23, 30 et 50 euros est d'environ 1,08 Milliards d'Euros (7,1 Milliards de Francs), y compris le ticket modérateur.
La Consultation moyenne de Spécialistes est alors de 35,30 euros (+ 41%), soit un delta de 76,5 % par rapport à la C (calculée sur la base de 20 euros).
Toutes les spécialités sont nettement bénéficiaires (la médecine nucléaire n'est pas concernée). Les neurologues sont à + 13%.
2/ L’impact d’une revalorisation uniforme des Consultations sur la base de 23, 29 et 45 euros n'est que de 870 millions d'euros (5.7 milliards de FRF).
La Cs moyenne progresse de 33 % à 33.20 euros.
Toutes les spécialités sont en hausse, à l'exception de la cardio (à 0 ), de la médecine nucléaire (pas concernée), et de la psy (+4 %).
Réserve : * Les résultats réels de chaque spécialité varieront notablement en fonction de la structure de leurs consultations. Un taux moyen ne reflète par définition pas la diversité des situations et ne prend pas en compte les changements de comportement.
7. AUTRES MODES DE REMUNERATION
Certaines disciplines souhaitent un forfait sur une série de consultations :
Les thermalistes et les oncologues médicaux
Certaines disciplines posent le problème de la rémunération d’actes de consultation très spécifiques comme le diagnostic d’un ALZEIMHER, la prise en charge de la pathologie du sommeil qui nécessitent plusieurs intervenants très spécialisés comme des psychologues très spécialisées autour du médecin.Cette question rejoint la prise en charge en ambulatoire de certains actes techniques, voire les organisations en réseau.
CONCLUSIONS
Il est nécessaire d’inclure une refonte des actes de consultation à la négociation actuelle sur la réforme de la nomenclature des actes techniques pour des raisons techniques
o modification des actes techniques modification des conditions de réalisation avec des CS : certains actes d’EMG par exemple ont été scorés sans tenir compte de l’effort intellectuel propre à la consultation qui l’entoure et le travail médical ne représente que la fraction de travail spécifique à cet acte et s’il n’y a pas de lien avec CS, l’acte est sous coté.
o Des actes techniques vont être scorés en dessous de la CS et donneront lieu à des cotations en CS pour des raisons politiques
o les revalorisations estimées par la CCAM ne concerne pas véritablement les spécialités reconnues comme les plus sinistrées sur le plan tarifaire parce qu’elles n’ont pas d’acte technique.
QUELLE REGULATION ?
Nous pouvons proposer une démarche QUALITE
L’amélioration continue de la qualité en médecine passe par le développement de l’étude et la validation des processus à la base de la consultation ambulatoire. Pour ceci, il faut changer radicalement le paradigme de l’erreur, vue comme un échec, alors qu’elle est à la base de l’apprentissage et du progrès. L’idée qui sous tend notre démarche est de partager ensembleles difficultés de la gestion de l’incertitude. En médecine ambulatoire, le plus difficile, ce n’est pas de faire tout le temps chez tous les patients toutes les investigations possibles mais de se rassurer sur les stratégies employées et de revoir ensemble les bases scientifiques des pratiques courantes. L’expérience montre que ce n’est pas les réponses qui sont difficiles à trouver mais bien les questions c’est davantage l’angoisse du patient ( et du médecin ) qui engendre la multiplication des actes. La démarche QUALITE doit être pragmatique et opératoire, adaptée à la réalité de la consultation et reposer sur l’expérience et l’intuition tout en prenant en compte la médecine basée sur les preuves et l’analyse décisionnelle. Le concept d’évaluation a pour finalité de répondre à une question précise : Comment soigner le mieux possible et le plus efficacement possible le plus grand nombre possible de malades avec des moyens économiques irrémédiablement limités.
Son principe est que l’honnêteté ne garantit pas la performance et vice versa. Le respect des procédures, la satisfaction des patients, l’analyse du coût des erreurs sont des mesures de l’évaluation. La formation continue enfin s’intègre à son action.
Le contrôle n’est pas l’évaluation. Le contrôle a pour objectif la recherche des abus et des fraudes. Le référentiel du contrôle est la convention, la nomenclature, la facturation et les RMO
Le champ du contrôle est le RIAP
Le principe du contrôle est le soupçon d’abus et de fraudes
La conformité des activités, la réglementation administrative et médicale servent de mesures au contrôle
Quant à l’action du contrôle, elle passe par des pénalités
Les facteurs clefs de réussite sont donc, dans l’ordre :
- une finalité claire
- un système institutionnel légitime
- une ou des méthodes adaptées de reconnaissance
La définition de la qualité est toujours la réponse à ce que les professionnels concernés considèrent comme un défi collectif
Les affirmations sur la qualité, la culture de l’écrit, la confiance à consolider ou à rétablir sont autant d’éléments vides de sens s’ils ne sont pas définis, mis en perspective
Les méthodes utilisées dépendent du but assigné, de l’adéquation et de la légitimité de l’institution par rapport à la finalité définie, énoncée et mise en œuvre
Dans cette problématique, nous devons apporter des propositions à ces trois questions
- Quels transferts peuvent proposer les spécialités pour financer cette enveloppe financière d’un milliard d’euros :
Médicaments : éviter les extensions de l’AMM éviter les associations dangereuses utilisation des DCI génériques
Hospitalisations éviter les ré hospitalisations
Incidences médico-sociales ….
- Quel outil mis en place pour respecter les engagements :
le codage des actes
- Quelle régulation des volumes :
La maîtrise médicalisée
