“ Cette révision sera facilitée par le nouveau cadre juridique prévu du plan “ hôpital 2007 ” qui réforme profondément les règles de planification, d'autorisations et de coopération, et qui sera adopté par ordonnance.
En appui de cette circulaire générale, s'ajoutent cinq circulaires spécifiques sur les urgences, la réanimation, la périnatalité, l'insuffisance rénale chronique et l'hôpital local.
S'agissant de la santé mentale, le nouveau cadre juridique de la planification permettra d'intégrer la psychiatrie dans le SROS général, dans le but de mieux articuler soins somatiques et psychiatriques.
Des orientations stratégiques sur l'organisation de la santé mentale vous seront transmises avant la fin 2003, à la suite des propositions de la mission que j'ai confiée à Monsieur Philippe Cléry-Melin. ”
(“ Note à l'attention des Directeurs d'Agences régionales d'hospitalisation
Objet : Orientations nationales d'organisation des soins pour la révision des SROS ”, p.1)
L’analyse des implications et conséquences de l’amendement Accoyer sont très avancées, lumineuses, et touchent me semble-t-il à l’histoire (l’Histoire). Je ne vous cacherai pas que le second “ Forum des psy ” a été pour moi un moment rare, et que cela a été avec une grande émotion que j’ai entendu l’attachement viscéral à la psychanalyse du monde intellectuel et artistique. La psychanalyse est devenue nécessaire à la notion même de liberté, et quand on menace l’une, on menace maintenant l’autre.
L’amendement Accoyer, son lien avec le “ plan d’actions ” Cléry-Melin, touchent aussi très concrètement l’activité quotidienne des psychologues hospitaliers. Le lien entre amendement et plan “ d’actions ” est peut-être complexe, sans doute y a-t-il entre les deux, dans leur intention, à la fois une convergence et une divergence. Du point de vue de leurs ravages, il n’y a qu’une convergence.
Monsieur Accoyer ne cache pas son plein accord avec le plan Cléry-Melin, auquel il a d’ailleurs participé (plan d’actions, p.105 (remerciements)). Ceux qui l’on entendu à l’émission “ Le téléphone sonne ” ont reconnu la terminologie du plan “ d’actions ” (il faut se rappeler que Monsieur Accoyer est médecin ORL). Mais, ce que Monsieur Accoyer vise semble bien être spécifiquement “ la psychothérapie ”, pour des raisons qui lui sont propres. En cela, il vient peut-être gêner les projets de Monsieur Mattei (commanditaire du plan Cléry-Melin), qui lui vise tout autre chose : la maîtrise des dépenses de santé.
Nous vivons dans les hôpitaux, depuis plus de dix ans, une politique générale de réduction des coûts de santé, qui passait jusqu’à présent par une restriction de l’enveloppe budgétaire, du “ budget global ”. Cela a atteint notre pratique par la diminution des moyens humains et matériels. Monsieur Mattéi par le “ plan Clery-Melin ” adopte un point de vue différent : la gestion des coûts se fait par une réglementation des pratiques elles-mêmes.
Chacun voit la différence : avec un budget global les praticiens gardent le choix de leurs décisions thérapeutiques, avec le plan Mattei les décisions thérapeutiques sont réglementées.
Lisons cela dans le plan Cléry-Melin, sous l’angle de notre profession (il va de soi que la visée du plan contraint tous les actes, de toutes les professions).
“ Il est illusoire d’imaginer que le système actuel soit en mesure de prendre en charge toutes les psychothérapies. La logique conduit à poser comme principe que seules les psychothérapies indiquées et conformes aux recommandations de bonne pratique, pour des troubles comportant un besoin de soin, soient prises en charge par le système d’assurance maladie. ” (p.18)
Le plan fait effectivement une distinction entre thérapie de confort “ (comme pour les médicaments) ” (p.18), c’est-à-dire exclue de la prise en charge par l’assurance maladie (et donc de l’activité hospitalière), et thérapie curative répondant à un “ besoin de soin ”. Ce “ besoin de soins ” correspond à un trouble pathologique décrit par le DSM IV (ou la CIM 10) et à une entrave objective et invalidante de la vie sociale.
La diminution du budget doit maintenant passer clairement par une restriction de soin, définie selon certains critères “ médicaux ”. Il devient alors facilement compréhensible que l’activité des psychologues dépende de médecins eux-mêmes soumis à des critères qui leur sont imposés.
C’est pourquoi :
“ Dans le cas où la psychothérapie est demandée à un psychologue, nous préconisons une évaluation conjointe psychiatre/psychologue pour porter l’indication de psychothérapie. Proposition n° I-07
Cette évaluation devra comporter non seulement une évaluation de l’indication, en fonction des recommandations de bonne pratique, mais une évaluation du retentissement psychologique et fonctionnel du problème de santé mentale, afin de mettre en lumière les éléments justifiant un remboursement par l’assurance maladie. ” (p.17)
Autrement dit, le psychologue hospitalier n’interviendra que si le diagnostic “ médical ” (pas celui d’un psychiatre clinicien, celui d’une codification) implique une psychothérapie. Indiquons déjà que le diagnostic définira le choix de la psychothérapie la plus “ efficace ”. Ces psychothérapie sont dites de trois types : psychanalytique, cognitivo-comportemental, systémique, soit en individuel, soit en groupe. A moins d’espérer être “ accrédité ” dans les trois types, on voit que l’on ne peut pas croire que rien ne va changer.
Que faire quand la définition des critères de “ bonne pratique ” est prise en défaut ? Nous voyons que cela a été pensé dès la définition du besoin de soin, puisqu’il n’existe que s’il a son traitement permettant “ une bonne pratique ” (cf. les “ et ” que je mets en relief dans ce passage) :
“ 6. Nous proposons comme définition du besoin de soin en psychiatrie :
"Un besoin de soins en psychiatrie existe dès lors qu’une personne souffrant d’un trouble psychiatrique ou d’un problème de santé mentale présente une altération significative dans les sphères clinique ou sociale, et qu’une intervention clinique ou sociale peut traiter ou contenir le trouble".
Cette définition s’appuie sur quelques concepts clés : la nécessité d'avoir un problème clairement identifié et "significatif" c'est-à-dire d'une certaine intensité, et l'existence d'une intervention efficace telle que proposée dans des recommandations de bonne pratique. ” (p.12)
Il ne faut pas croire que nos collègues psychiatres arriveront à “ embobiner ” la codification pour continuer à permettre des prises en charge orientées par la clinique (quelle qu’elle soit). Ils sont les premiers visés par ce texte qui cherche à leur imposer un carcan efficace pour réduire les coûts. Il ne faut pas être devin pour voir que cette réglementation prépare pour la psychiatrie la “ tarification à l’activité ” (autrefois nommée paiement à l’acte) du “ plan Hôpital 2007 ”, qui instaure une synergie sans faille diagnostic-budget, permettant les comparaisons entre régions, public et privé, hôpitaux, services, praticiens. Les “ faux diagnostics ”, soit pour obtenir un espace de choix thérapeutique, soit pour obtenir un gonflement du budget ne résisteront pas longtemps au système évaluatif.
Donc, que se passe-t-il quand la clinique résiste à la codification ?
“ Ceci implique, évidemment, de clarifier la prise en charge des troubles pour lesquels il n’existe pas d’intervention thérapeutique permettant une amélioration significative, mais pour lequel persiste un besoin de prise en charge. La part spécifiquement psychiatrique et médicale, de même que la part non-médicale de cette prise en charge doivent être précisées et leurs effets évalués ” (p.12) Ce que nous pourrions traduire par : ce qui résiste aux critères mis en place (les patients difficiles) est promis à être exclu du système de soin, vers le social (si cela ne répond pas aux critères, c’est que cela n’est pas psychiatrique, ni même “ médical ” ; on notera ainsi le subtil glissement du “ besoin de soin ” au “ besoin de prise en charge ”).
Alors, qu’est-ce que c’est, dans ces conditions restrictives, que “ la bonne pratique ” que nous serons obligés de suivre, avec tous les participants du système de soins ?
“ les psychothérapies sont des actes de soin, qui utilisent des mécanismes psychologiques suivant des techniques standardisées, appuyées sur des bases scientifiques structurées dans le temps, et permettant d’obtenir des résultats. ” (p.14)
Aidons-nous de ce qui suit pour comprendre :
“ Les critères de description de ces actes seront appuyés sur l’expertise de l’INSERM dont les résultats seront disponibles à la fin de cette année. Elle comportera une description des techniques, de leurs indications respectives, et précisera les formations nécessaires pour la pratique de l’acte et du type de psychothérapie (formation initiale et continue à partir d’une liste d’écoles validées). La nomenclature devra comporter la description de la technique de référence et de son déroulement, la durée moyenne des séances, leur fréquence, la durée prévisionnelle du traitement. L’ANAES mettra alors en place une évaluation du suivi de ces recommandations. ” (p.14)
Donc, restriction de la population à prendre en charge par une redéfinition du “ besoin de soin ”, et standardisation généralisée. Standardisation du diagnostic, ce qui est déjà fait par la cotation obligatoire par la CIM 10, abolition de toute autre approche diagnostique, seuls les médecins étant habilités à le faire suivant ce qu’on leur imposera (la conformité aux “ recommandations ” de bonne pratique). Standardisation de la réponse thérapeutique à ce diagnostic, permettant de définir les indications respectives des différentes psychothérapies (à condition qu’elles aient une efficacité objectivée par la méthode évaluative pour le diagnostic en question). Standardisation des formations par la validation des écoles les dispensant. Standardisation de la pratique individuelle quant à la technique, sa mise en œuvre, la durée des séances, leur fréquence, et bien sûr la durée prévisionnelle du traitement (c’est quand même cela qui coûte le plus, cf la question des durées d’hospitalisation).
Qui peut encore croire que l’orientation par la psychanalyse, telle que nous la connaissons, pourra exister dans ce cadre-là ? Ce n’est pas une question de chapelle. Même les plus hostiles à une pratique orientée par la psychanalyse peuvent deviner qu’une restriction budgétaire par une réglementation directe de la pratique, si elle commence par exclure la psychanalyse qui s’y prête si peu, les touchera bientôt dans leur choix, leur capacité d’invention de leurs réponses thérapeutiques.
Cette disparition de la responsabilité du soignant, qui garantit son engagement auprès d’une personne en situation de soin, est annoncée dès le préambule :
“ l’équité - c'est-à-dire un traitement de qualité identique - devra être assurée à toutes les personnes souffrant des mêmes troubles.
Cette dernière affirmation implique bien entendu une évaluation de l’efficacité des traitements, la mise à disposition des traitements les plus efficaces pour un problème donné, et une évaluation continue de la qualité, sans parler des recherches nécessaires pour découvrir de nouveaux traitements. ” (p.8)
Quelle recherche promet-on à la psychiatrie rabattue sur des actes médicaux instrumentaux ? La “ recherche médico-économique ” et la “ recherche évaluative et épidémiologique ” (p.91). Pour ceux qui croiraient naïvement qu’il resterait toujours une place pour autre chose, la page 91 enfonce le clou :
“ Favoriser le dialogue entre les cliniciens et les chercheurs Proposition n° VII-07
De nombreux cliniciens se disent intéressés par la recherche et estiment que leur pratique est un champ de recherche permanent. Cependant si la clinique est certainement le lieu d’où se doivent d’émerger les questions de recherche, cette créativité ne constitue pas une recherche dans le sens où l’entendent les instituts de recherche. Cette distance se doit d’être comblée en mettant en relation les cliniciens avec des méthodologistes capables de transposer une question d’intérêt clinique en une question de recherche et en un protocole permettant d’y répondre suivant les principes de l’évaluation : groupe contrôle, hypothèse alternative pour ne nommer que quelques uns. Cette transposition est d’ailleurs toujours réductrice et difficile à accepter pour les cliniciens.
Il convient de rappeler que la formation d’un chercheur est très longue et dans la mesure où en France les lieux de formation à la recherche clinique évaluative non médicamenteuse et dans une moindre mesure épidémiologique, sont peu nombreux, voire absents, des missions de formation à l’étranger sont actuellement nécessaires. ” (p.91)
Voilà, ils n’étaient que des artistes qui s’ignoraient, des créatifs. Mais pour les choses sérieuses, il faut aller voir en dehors de la France qui, chacun le sait, n’a aucune culture psychiatrique (en plus des plaques à dévisser (celles de “ psychothérapeute ”), il va falloir débaptiser un grand nombre de lieux évoquant de joyeux farfelus, Paul Guiraud par exemple).
Est-il besoin d’ajouter un commentaire à ce bref aperçu sur ce que va devenir notre métier ?
Et nos personnes ?
“ Etablir et rendre publique une liste des professionnels habilités à pratiquer les psychothérapies Proposition n° I-03
Les professionnels, autres que les psychiatres, qui y seront inscrits devront, pour utiliser ces techniques, avoir validé une formation à la relation avec les personnes en souffrance, une formation clinique leur permettant de poser les indications en fonction des recommandations de bonne pratique, et avoir suivi les formations initiales et continues prévues par les écoles agréées. Cette liste pourra et devra évoluer avec le temps notamment au regard des nécessaires réformes de la formation initiale et continue des omnipraticiens, des praticiens de toutes les spécialités médicales, et des psychologues cliniciens.
On devra procéder en deux temps : une première étape correspondra à l’état actuel du système, la deuxième étape ne devenant effective que lorsque les modifications que nous proposons sur les formations deviendront opérationnelles.
Dans la période transitoire, les psychologues (titulaires d’un DESS de psychologie clinique et inscrits dans les DDASS) et les médecins, autres que les psychiatres, qui souhaitent être habilités à pratiquer des psychothérapies devront faire valider leur expérience clinique par des stages, et leur formation aux psychothérapies par des écoles agréées ”.(p.14)
Certains étaient des artistes sans le savoir, mais tous sont des incompétents notoires :
“ Définir les règles de prescription des psychothérapies Proposition n° I-06 (p.17)
L’acte de psychothérapie pose la question des limites entre le médical et le non médical, en particulier avec les psychologues cliniciens ayant eu une formation leur permettant de faire des psychothérapies et d’en poser les indications.
La formation clinique des psychologues a été perçue comme insuffisante, y compris par ces professionnels eux-mêmes. La nécessité de la renforcer par des stages cliniques validés, dont la nature et la durée leur permettent d’acquérir une expérience clinique les rendant aptes à poser des indications de psychothérapie, conformes aux recommandations de bonne pratique, est reconnue, et recommandée par tous. Nous reviendrons sur cette importante question dans notre sixième axe prioritaire consacré à la formation. ” (p.17)
C’est pourquoi une accréditation s’impose (en plus d’une “ adaptation ” de la formation des psychologues), d’abord pour les uns (libéraux), puis pour les autres (médico-sociaux)… et dans l’esprit pour tous :
“ Etendre l’accréditation à d’autres domaines Proposition n° VI-03
Le processus de l’accréditation doit être étendu aux psychiatres et aux psychologues libéraux au moyen de visites confraternelles et de formations permanentes obligatoires, faites par des instances validées, y compris pour la pratique des psychothérapies qui demandent une supervision.
Un processus d’évaluation identique doit être adapté et étendu au secteur médicosocial. Les éléments de psychiatrie et de santé mentale doivent pouvoir y être spécifiquement pris en compte, ce qui impliquerait une présence significative de professionnels de la psychiatrie et de la santé mentale et en particulier de psychiatres, dans les groupes qui élaboreraient la méthode d’évaluation. L’articulation du dispositif médico-social avec la psychiatrie doit faire partie des éléments à évaluer. ” (p.80)
Refermons sagement le “ plan d’actions ” Cléry-Melin qui selon ce dernier deviendra le plan Mattei dès février 2004 (dans trois mois). Promettons-nous d’y revenir souvent. Il a voulu la naissance d’un monde nouveau, le monde des objectivés-tous-pareils-sinon-dehors gouvernés par les sages évaluateurs économes aux méthodes étrang(èr)es. Mais pourquoi donc y a-t-on planifié la mort de la psychanalyse ? Par mégarde ?
Pour le Comité "15 novembre*-Villejuif", le 02/12/03
Francesca Biagi-Chai, psychiatre
René Fiori, secteur associatif
Vincent Lucas, psychologue.
*Le comité est issu du "mouvement du 15 Novembre", créé au moment du 1er Forum des Psy contre l'amendement Accoyer convoqué par Revue Ornicar
P.S 1: vous vous rappelez sans doute du texte du “ comité 15 novembre Villejuif ” intitulé “ AMENDEMENT ACCOYER - PLAN D ACTIONS CLERY-MELIN - PLAN HOPITAL 2007 ”, qui montrait la perspective d’une transformation des hôpitaux publiques sur le modèle du privé, tout en s’appuyant sur le contexte italien d’une loi type Accoyer, contexte permettant de dévoiler l’absence de fondement dits scientifiques de ce type de réforme.
P.S. 2 : Le mouvement d’information et d’action de nos collègues psychiatres du 16 décembre prochain nous rappelle qu’il n’y a que la tarification à l’activité du plan Hôpital 2007 qui est différée pour la psychiatrie. A ce que je comprends, nos collègues médecins refusent la transformation totale du fonctionnement institutionnel de l’hôpital qui est en train de se mettre en place. Il va falloir nous pencher plus précisément sur cette question.
P.S. 3 : pour nous détendre un moment, un extrait du programme santé du candidat à l’élection présidentielle avant son élection citoyenne : “ Santé publique : pour une stratégie claire
Pour le RPR, la politique sanitaire de la France doit tout d'abord cesser d'être “ une excroissance de Bercy ” dominée par une pensée strictement comptable. Elle doit fournir des objectifs “ précis et quantifiés ”. Par exemple, “ réduire la mortalité prématurée en France en sauvant 50 000 vies par an en France, d'ici à 2010 ”, explique Pierre Morange. La réussite de ce type d'objectif passe pour le secrétaire santé du RPR par la promotion de la santé, des politiques de prévention et de dépistage des maladies. “ Il faut remettre le patient au centre du système ”, explique Pierre Morange. ” (Source “ Panorama du médecin --- novembre 2001 ”)
En appui de cette circulaire générale, s'ajoutent cinq circulaires spécifiques sur les urgences, la réanimation, la périnatalité, l'insuffisance rénale chronique et l'hôpital local.
S'agissant de la santé mentale, le nouveau cadre juridique de la planification permettra d'intégrer la psychiatrie dans le SROS général, dans le but de mieux articuler soins somatiques et psychiatriques.
Des orientations stratégiques sur l'organisation de la santé mentale vous seront transmises avant la fin 2003, à la suite des propositions de la mission que j'ai confiée à Monsieur Philippe Cléry-Melin. ”
(“ Note à l'attention des Directeurs d'Agences régionales d'hospitalisation
Objet : Orientations nationales d'organisation des soins pour la révision des SROS ”, p.1)
L’analyse des implications et conséquences de l’amendement Accoyer sont très avancées, lumineuses, et touchent me semble-t-il à l’histoire (l’Histoire). Je ne vous cacherai pas que le second “ Forum des psy ” a été pour moi un moment rare, et que cela a été avec une grande émotion que j’ai entendu l’attachement viscéral à la psychanalyse du monde intellectuel et artistique. La psychanalyse est devenue nécessaire à la notion même de liberté, et quand on menace l’une, on menace maintenant l’autre.
L’amendement Accoyer, son lien avec le “ plan d’actions ” Cléry-Melin, touchent aussi très concrètement l’activité quotidienne des psychologues hospitaliers. Le lien entre amendement et plan “ d’actions ” est peut-être complexe, sans doute y a-t-il entre les deux, dans leur intention, à la fois une convergence et une divergence. Du point de vue de leurs ravages, il n’y a qu’une convergence.
Monsieur Accoyer ne cache pas son plein accord avec le plan Cléry-Melin, auquel il a d’ailleurs participé (plan d’actions, p.105 (remerciements)). Ceux qui l’on entendu à l’émission “ Le téléphone sonne ” ont reconnu la terminologie du plan “ d’actions ” (il faut se rappeler que Monsieur Accoyer est médecin ORL). Mais, ce que Monsieur Accoyer vise semble bien être spécifiquement “ la psychothérapie ”, pour des raisons qui lui sont propres. En cela, il vient peut-être gêner les projets de Monsieur Mattei (commanditaire du plan Cléry-Melin), qui lui vise tout autre chose : la maîtrise des dépenses de santé.
Nous vivons dans les hôpitaux, depuis plus de dix ans, une politique générale de réduction des coûts de santé, qui passait jusqu’à présent par une restriction de l’enveloppe budgétaire, du “ budget global ”. Cela a atteint notre pratique par la diminution des moyens humains et matériels. Monsieur Mattéi par le “ plan Clery-Melin ” adopte un point de vue différent : la gestion des coûts se fait par une réglementation des pratiques elles-mêmes.
Chacun voit la différence : avec un budget global les praticiens gardent le choix de leurs décisions thérapeutiques, avec le plan Mattei les décisions thérapeutiques sont réglementées.
Lisons cela dans le plan Cléry-Melin, sous l’angle de notre profession (il va de soi que la visée du plan contraint tous les actes, de toutes les professions).
“ Il est illusoire d’imaginer que le système actuel soit en mesure de prendre en charge toutes les psychothérapies. La logique conduit à poser comme principe que seules les psychothérapies indiquées et conformes aux recommandations de bonne pratique, pour des troubles comportant un besoin de soin, soient prises en charge par le système d’assurance maladie. ” (p.18)
Le plan fait effectivement une distinction entre thérapie de confort “ (comme pour les médicaments) ” (p.18), c’est-à-dire exclue de la prise en charge par l’assurance maladie (et donc de l’activité hospitalière), et thérapie curative répondant à un “ besoin de soin ”. Ce “ besoin de soins ” correspond à un trouble pathologique décrit par le DSM IV (ou la CIM 10) et à une entrave objective et invalidante de la vie sociale.
La diminution du budget doit maintenant passer clairement par une restriction de soin, définie selon certains critères “ médicaux ”. Il devient alors facilement compréhensible que l’activité des psychologues dépende de médecins eux-mêmes soumis à des critères qui leur sont imposés.
C’est pourquoi :
“ Dans le cas où la psychothérapie est demandée à un psychologue, nous préconisons une évaluation conjointe psychiatre/psychologue pour porter l’indication de psychothérapie. Proposition n° I-07
Cette évaluation devra comporter non seulement une évaluation de l’indication, en fonction des recommandations de bonne pratique, mais une évaluation du retentissement psychologique et fonctionnel du problème de santé mentale, afin de mettre en lumière les éléments justifiant un remboursement par l’assurance maladie. ” (p.17)
Autrement dit, le psychologue hospitalier n’interviendra que si le diagnostic “ médical ” (pas celui d’un psychiatre clinicien, celui d’une codification) implique une psychothérapie. Indiquons déjà que le diagnostic définira le choix de la psychothérapie la plus “ efficace ”. Ces psychothérapie sont dites de trois types : psychanalytique, cognitivo-comportemental, systémique, soit en individuel, soit en groupe. A moins d’espérer être “ accrédité ” dans les trois types, on voit que l’on ne peut pas croire que rien ne va changer.
Que faire quand la définition des critères de “ bonne pratique ” est prise en défaut ? Nous voyons que cela a été pensé dès la définition du besoin de soin, puisqu’il n’existe que s’il a son traitement permettant “ une bonne pratique ” (cf. les “ et ” que je mets en relief dans ce passage) :
“ 6. Nous proposons comme définition du besoin de soin en psychiatrie :
"Un besoin de soins en psychiatrie existe dès lors qu’une personne souffrant d’un trouble psychiatrique ou d’un problème de santé mentale présente une altération significative dans les sphères clinique ou sociale, et qu’une intervention clinique ou sociale peut traiter ou contenir le trouble".
Cette définition s’appuie sur quelques concepts clés : la nécessité d'avoir un problème clairement identifié et "significatif" c'est-à-dire d'une certaine intensité, et l'existence d'une intervention efficace telle que proposée dans des recommandations de bonne pratique. ” (p.12)
Il ne faut pas croire que nos collègues psychiatres arriveront à “ embobiner ” la codification pour continuer à permettre des prises en charge orientées par la clinique (quelle qu’elle soit). Ils sont les premiers visés par ce texte qui cherche à leur imposer un carcan efficace pour réduire les coûts. Il ne faut pas être devin pour voir que cette réglementation prépare pour la psychiatrie la “ tarification à l’activité ” (autrefois nommée paiement à l’acte) du “ plan Hôpital 2007 ”, qui instaure une synergie sans faille diagnostic-budget, permettant les comparaisons entre régions, public et privé, hôpitaux, services, praticiens. Les “ faux diagnostics ”, soit pour obtenir un espace de choix thérapeutique, soit pour obtenir un gonflement du budget ne résisteront pas longtemps au système évaluatif.
Donc, que se passe-t-il quand la clinique résiste à la codification ?
“ Ceci implique, évidemment, de clarifier la prise en charge des troubles pour lesquels il n’existe pas d’intervention thérapeutique permettant une amélioration significative, mais pour lequel persiste un besoin de prise en charge. La part spécifiquement psychiatrique et médicale, de même que la part non-médicale de cette prise en charge doivent être précisées et leurs effets évalués ” (p.12) Ce que nous pourrions traduire par : ce qui résiste aux critères mis en place (les patients difficiles) est promis à être exclu du système de soin, vers le social (si cela ne répond pas aux critères, c’est que cela n’est pas psychiatrique, ni même “ médical ” ; on notera ainsi le subtil glissement du “ besoin de soin ” au “ besoin de prise en charge ”).
Alors, qu’est-ce que c’est, dans ces conditions restrictives, que “ la bonne pratique ” que nous serons obligés de suivre, avec tous les participants du système de soins ?
“ les psychothérapies sont des actes de soin, qui utilisent des mécanismes psychologiques suivant des techniques standardisées, appuyées sur des bases scientifiques structurées dans le temps, et permettant d’obtenir des résultats. ” (p.14)
Aidons-nous de ce qui suit pour comprendre :
“ Les critères de description de ces actes seront appuyés sur l’expertise de l’INSERM dont les résultats seront disponibles à la fin de cette année. Elle comportera une description des techniques, de leurs indications respectives, et précisera les formations nécessaires pour la pratique de l’acte et du type de psychothérapie (formation initiale et continue à partir d’une liste d’écoles validées). La nomenclature devra comporter la description de la technique de référence et de son déroulement, la durée moyenne des séances, leur fréquence, la durée prévisionnelle du traitement. L’ANAES mettra alors en place une évaluation du suivi de ces recommandations. ” (p.14)
Donc, restriction de la population à prendre en charge par une redéfinition du “ besoin de soin ”, et standardisation généralisée. Standardisation du diagnostic, ce qui est déjà fait par la cotation obligatoire par la CIM 10, abolition de toute autre approche diagnostique, seuls les médecins étant habilités à le faire suivant ce qu’on leur imposera (la conformité aux “ recommandations ” de bonne pratique). Standardisation de la réponse thérapeutique à ce diagnostic, permettant de définir les indications respectives des différentes psychothérapies (à condition qu’elles aient une efficacité objectivée par la méthode évaluative pour le diagnostic en question). Standardisation des formations par la validation des écoles les dispensant. Standardisation de la pratique individuelle quant à la technique, sa mise en œuvre, la durée des séances, leur fréquence, et bien sûr la durée prévisionnelle du traitement (c’est quand même cela qui coûte le plus, cf la question des durées d’hospitalisation).
Qui peut encore croire que l’orientation par la psychanalyse, telle que nous la connaissons, pourra exister dans ce cadre-là ? Ce n’est pas une question de chapelle. Même les plus hostiles à une pratique orientée par la psychanalyse peuvent deviner qu’une restriction budgétaire par une réglementation directe de la pratique, si elle commence par exclure la psychanalyse qui s’y prête si peu, les touchera bientôt dans leur choix, leur capacité d’invention de leurs réponses thérapeutiques.
Cette disparition de la responsabilité du soignant, qui garantit son engagement auprès d’une personne en situation de soin, est annoncée dès le préambule :
“ l’équité - c'est-à-dire un traitement de qualité identique - devra être assurée à toutes les personnes souffrant des mêmes troubles.
Cette dernière affirmation implique bien entendu une évaluation de l’efficacité des traitements, la mise à disposition des traitements les plus efficaces pour un problème donné, et une évaluation continue de la qualité, sans parler des recherches nécessaires pour découvrir de nouveaux traitements. ” (p.8)
Quelle recherche promet-on à la psychiatrie rabattue sur des actes médicaux instrumentaux ? La “ recherche médico-économique ” et la “ recherche évaluative et épidémiologique ” (p.91). Pour ceux qui croiraient naïvement qu’il resterait toujours une place pour autre chose, la page 91 enfonce le clou :
“ Favoriser le dialogue entre les cliniciens et les chercheurs Proposition n° VII-07
De nombreux cliniciens se disent intéressés par la recherche et estiment que leur pratique est un champ de recherche permanent. Cependant si la clinique est certainement le lieu d’où se doivent d’émerger les questions de recherche, cette créativité ne constitue pas une recherche dans le sens où l’entendent les instituts de recherche. Cette distance se doit d’être comblée en mettant en relation les cliniciens avec des méthodologistes capables de transposer une question d’intérêt clinique en une question de recherche et en un protocole permettant d’y répondre suivant les principes de l’évaluation : groupe contrôle, hypothèse alternative pour ne nommer que quelques uns. Cette transposition est d’ailleurs toujours réductrice et difficile à accepter pour les cliniciens.
Il convient de rappeler que la formation d’un chercheur est très longue et dans la mesure où en France les lieux de formation à la recherche clinique évaluative non médicamenteuse et dans une moindre mesure épidémiologique, sont peu nombreux, voire absents, des missions de formation à l’étranger sont actuellement nécessaires. ” (p.91)
Voilà, ils n’étaient que des artistes qui s’ignoraient, des créatifs. Mais pour les choses sérieuses, il faut aller voir en dehors de la France qui, chacun le sait, n’a aucune culture psychiatrique (en plus des plaques à dévisser (celles de “ psychothérapeute ”), il va falloir débaptiser un grand nombre de lieux évoquant de joyeux farfelus, Paul Guiraud par exemple).
Est-il besoin d’ajouter un commentaire à ce bref aperçu sur ce que va devenir notre métier ?
Et nos personnes ?
“ Etablir et rendre publique une liste des professionnels habilités à pratiquer les psychothérapies Proposition n° I-03
Les professionnels, autres que les psychiatres, qui y seront inscrits devront, pour utiliser ces techniques, avoir validé une formation à la relation avec les personnes en souffrance, une formation clinique leur permettant de poser les indications en fonction des recommandations de bonne pratique, et avoir suivi les formations initiales et continues prévues par les écoles agréées. Cette liste pourra et devra évoluer avec le temps notamment au regard des nécessaires réformes de la formation initiale et continue des omnipraticiens, des praticiens de toutes les spécialités médicales, et des psychologues cliniciens.
On devra procéder en deux temps : une première étape correspondra à l’état actuel du système, la deuxième étape ne devenant effective que lorsque les modifications que nous proposons sur les formations deviendront opérationnelles.
Dans la période transitoire, les psychologues (titulaires d’un DESS de psychologie clinique et inscrits dans les DDASS) et les médecins, autres que les psychiatres, qui souhaitent être habilités à pratiquer des psychothérapies devront faire valider leur expérience clinique par des stages, et leur formation aux psychothérapies par des écoles agréées ”.(p.14)
Certains étaient des artistes sans le savoir, mais tous sont des incompétents notoires :
“ Définir les règles de prescription des psychothérapies Proposition n° I-06 (p.17)
L’acte de psychothérapie pose la question des limites entre le médical et le non médical, en particulier avec les psychologues cliniciens ayant eu une formation leur permettant de faire des psychothérapies et d’en poser les indications.
La formation clinique des psychologues a été perçue comme insuffisante, y compris par ces professionnels eux-mêmes. La nécessité de la renforcer par des stages cliniques validés, dont la nature et la durée leur permettent d’acquérir une expérience clinique les rendant aptes à poser des indications de psychothérapie, conformes aux recommandations de bonne pratique, est reconnue, et recommandée par tous. Nous reviendrons sur cette importante question dans notre sixième axe prioritaire consacré à la formation. ” (p.17)
C’est pourquoi une accréditation s’impose (en plus d’une “ adaptation ” de la formation des psychologues), d’abord pour les uns (libéraux), puis pour les autres (médico-sociaux)… et dans l’esprit pour tous :
“ Etendre l’accréditation à d’autres domaines Proposition n° VI-03
Le processus de l’accréditation doit être étendu aux psychiatres et aux psychologues libéraux au moyen de visites confraternelles et de formations permanentes obligatoires, faites par des instances validées, y compris pour la pratique des psychothérapies qui demandent une supervision.
Un processus d’évaluation identique doit être adapté et étendu au secteur médicosocial. Les éléments de psychiatrie et de santé mentale doivent pouvoir y être spécifiquement pris en compte, ce qui impliquerait une présence significative de professionnels de la psychiatrie et de la santé mentale et en particulier de psychiatres, dans les groupes qui élaboreraient la méthode d’évaluation. L’articulation du dispositif médico-social avec la psychiatrie doit faire partie des éléments à évaluer. ” (p.80)
Refermons sagement le “ plan d’actions ” Cléry-Melin qui selon ce dernier deviendra le plan Mattei dès février 2004 (dans trois mois). Promettons-nous d’y revenir souvent. Il a voulu la naissance d’un monde nouveau, le monde des objectivés-tous-pareils-sinon-dehors gouvernés par les sages évaluateurs économes aux méthodes étrang(èr)es. Mais pourquoi donc y a-t-on planifié la mort de la psychanalyse ? Par mégarde ?
Pour le Comité "15 novembre*-Villejuif", le 02/12/03
Francesca Biagi-Chai, psychiatre
René Fiori, secteur associatif
Vincent Lucas, psychologue.
*Le comité est issu du "mouvement du 15 Novembre", créé au moment du 1er Forum des Psy contre l'amendement Accoyer convoqué par Revue Ornicar
P.S 1: vous vous rappelez sans doute du texte du “ comité 15 novembre Villejuif ” intitulé “ AMENDEMENT ACCOYER - PLAN D ACTIONS CLERY-MELIN - PLAN HOPITAL 2007 ”, qui montrait la perspective d’une transformation des hôpitaux publiques sur le modèle du privé, tout en s’appuyant sur le contexte italien d’une loi type Accoyer, contexte permettant de dévoiler l’absence de fondement dits scientifiques de ce type de réforme.
P.S. 2 : Le mouvement d’information et d’action de nos collègues psychiatres du 16 décembre prochain nous rappelle qu’il n’y a que la tarification à l’activité du plan Hôpital 2007 qui est différée pour la psychiatrie. A ce que je comprends, nos collègues médecins refusent la transformation totale du fonctionnement institutionnel de l’hôpital qui est en train de se mettre en place. Il va falloir nous pencher plus précisément sur cette question.
P.S. 3 : pour nous détendre un moment, un extrait du programme santé du candidat à l’élection présidentielle avant son élection citoyenne : “ Santé publique : pour une stratégie claire
Pour le RPR, la politique sanitaire de la France doit tout d'abord cesser d'être “ une excroissance de Bercy ” dominée par une pensée strictement comptable. Elle doit fournir des objectifs “ précis et quantifiés ”. Par exemple, “ réduire la mortalité prématurée en France en sauvant 50 000 vies par an en France, d'ici à 2010 ”, explique Pierre Morange. La réussite de ce type d'objectif passe pour le secrétaire santé du RPR par la promotion de la santé, des politiques de prévention et de dépistage des maladies. “ Il faut remettre le patient au centre du système ”, explique Pierre Morange. ” (Source “ Panorama du médecin --- novembre 2001 ”)
