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Rapport Benisti
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TITRES DU RAPPORT INSERM
Liste des critères diagnostiques (A) du DSM-IV
Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (critères 1-7)
1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
2. Commence souvent les bagarres
3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par exemple un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes
5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux
6. A commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée)
7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent :
Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (critères 8-9)
8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants
9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu)
Fraudes ou vols (critères 10-12)
10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui
11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations(par exemple « arnaque » les autres)
12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime (par exemple vol à l’étalage sans destruction ou effraction, contrefaçon)
Violations graves des règles établies (critères 13-15)
13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue période)
15. Fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
Enfin, il est important de préciser la définition de la personnalité antisociale :
« mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui à partir de l’âge de 15 ans ». Pour porter ce diagnostic, il faut que le sujet soit âgé d’au moins 18 ans et qu’avant l’âge de 15 ans, il ait rempli les critères diagnostiques du trouble des conduites. Ainsi, la personnalité antisociale est à la fois un diagnostic différent et une évolution possible du trouble des conduites.
À ce titre, certains auteurs s’interrogent sur la justification de la personnalité antisociale en tant que diagnostic et sur sa présence au sein des classifications des troubles mentaux, compte tenu de l’absence de traitement et de l’utilisation possible de ce diagnostic pour éviter les sanctions pénales.
Le taux d’héritabilité génétique du trouble des conduites est proche de 50 %
Le tempérament et la personnalité peuvent être des facteurs de vulnérabilité vis-à-vis du trouble des conduites
Pendant la période périnatale, des événements sont susceptibles de contribuer à la survenue d’un trouble des conduites
La genèse et la persistance du trouble des conduites sont influencées par des facteurs familiaux et environnementaux
Des déficits neurocognitifs sont impliqués dans le trouble des conduites
Le diagnostic du trouble des conduites nécessite une évaluation rigoureuse plurimodale
En prévention, des méthodes d’intervention sont différenciées en fonction des facteurs de vulnérabilité
Méthodes de prévention du trouble des conduites et exemples de programmes validés réalisés durant la petite enfance (0 à 3 ans)
Il n’existe pas de traitement pharmacologique spécifique, a fortiori curatif du trouble des conduites. Des traitements peuvent néanmoins être proposés, qui ont pour l’essentiel une action anti-agressive. Différentes classes pharmacologiques ont été étudiées dans cette indication, avec souvent unrationnel d’utilisation lié aux connaissances acquises sur la neurobiologie de l’agressivité et de l’impulsivité, qui impliquent entre autres les systèmes dopaminergique, sérotoninergique et GABAergique. L’essentiel des données en termes d’efficacité et de tolérance a d’abord été obtenu chez l’adulte, le plus souvent dans d’autres indications que le trouble des conduites.
Comme pour le reste des connaissances en psychopharmacologie de l’enfant et de l’adolescent, on ne dispose que de très peu de données spécifiques de cette tranche d’âge et issues d’études avec une méthodologie contrôlée.
Une revue de la littérature des vingt dernières années cite moins d’une trentaine de publications sur le sujet, dont une dizaine seulement avec une méthodologie contrôlée (environ 500 sujets de 6-18 ans). Moins de dix études concluent à une efficacité des molécules testées dans le trouble des conduites. Globalement, trois grandes classes thérapeutiques ont été évaluées :
les antipsychotiques,
les psychostimulants et
les thymorégulateurs.
Alors que les antipsychotiques sont très largement prescrits dans le cadre de comportements avec agressivité, seules quatre études contrôlées ont été réalisées dans le trouble des conduites, dont deux avec des neuroleptiques classiques (halopéridol, molindone), et deux avec des antipsychotiques denouvelle génération (la rispéridone, l’olanzapine). Ces derniers composés ont un profil pharmacologique intéressant(antagonisme à la fois des récepteurs sérotoninergiques et dopaminergiques), qui cible des systèmes neurobiologiques impliqués de façon importante dans l’agressivité. Ils ont également un avantage en terme de tolérance sur les neuroleptiques classiques, surtout pour ce qui concerne les effets neurologiques comme les dyskinésies tardives. Les données obtenues sont toutes positives en terme d’efficacité sur l’agressivité, et ces résultats sont étayés par les études en ouvert et rapports de cas. Les effets secondaires rapportés sont classiques (prise de poids, sédation, dystonie…), mais les nombreuses études à moyen terme réalisées pour la rispéridone dans d’autres indications comme les troubles envahissants du développement vont dans le sens d’une bonne tolérance. À la différence du lithium ou des anticonvulsivants, l’efficacité des antipsychotiques est immédiate sur la dimension d’agitation et d’agressivité, et ils ont une indication privilégiée dans les situations aiguës et urgentes.
Les psychostimulants sont des produits qui, à la différence des antipsychotiques,vont stimuler les fonctions cognitives exécutives. Ils permettent de diminuer l’impulsivité en favorisant l’inhibition, et donc un meilleur contrôle comportemental. Ces produits, qui augmentent essentiellement la transmission cérébrale dopaminergique, mais aussi à un moindre degré noradrénergique et sérotoninergique, sont prescrits à titre thérapeutique dans letrouble déficit d’attention/hyperactivité (TDAH), dont on sait qu’il s’agit du premier trouble comorbide associé au trouble des conduites. Des essais thérapeutiques (7 études contrôlées) ont donc été réalisés avec le méthylphénidate dans le trouble des conduites (il existait une comorbidité TDAH pour 6 des 7 études). Le méthylphénidate aurait une certaine efficacité sur les manifestations d’agressivité pour les formes modérées du trouble des conduites, et la tolérance au traitement est globalement très bonne (essentiellement des effets négatifs sur l’appétit et le sommeil).
Concernant les thymorégulateurs, et plus spécifiquement le lithium, sept études contrôlées donnent des résultats mitigés en terme d’efficacité, puisque trois études sont négatives. Les données sont plus concordantes en termes de tolérance et d’effets secondaires, lesquels sont fréquents (prise de poids, acné, troubles digestifs, polyurie...) et parfois graves (insuffisance rénale, hypothyroïdie...). Ces effets posent des problèmes d’adhésion et d’observance du traitement, dans une population naturellement peu encline aux contraintes, d’autant que le faible index thérapeutique du lithium oblige à des prélèvements sanguins répétés pour la mesure des taux plasmatiques pendant le traitement. Le lithium aurait néanmoins une indication préférentielle dans le trouble des conduites associé à un trouble bipolaire.
D’autres molécules thymorégulatrices appartenant aux anticonvulsivants ont été évaluées avec des résultats récents et très encourageants pour le valproate de sodium (deux études contrôlées positives). Les contraintes de surveillance biologique (dosage régulier du taux plasmatique) sont présentes mais moindres qu’avec le lithium du fait d’un index thérapeutique plus large qui diminue les risques. Leur indication préférentielle serait, comme pour le lithium, l’association à un trouble bipolaire ou, plus largement, à des fluctuations de l’humeur.
Du fait de l’implication fondamentale du système sérotoninergique dans la physiopathologie de l’agressivité et de l’impulsivité, des essais ont été réalisés avec des inhibiteurs de recapture de la sérotonine (ISRS) ou des agonistes (non spécifiques) des récepteurs sérotoninergiques comme la buspirone. Chez l’enfant et l’adolescent, on ne rapporte à ce jour que deux études : une étude « ouverte » avec la trazodone, donnant des résultats positifs sur plusieurs symptômes du trouble des conduites, et une autre, avec du citalopram chez des enfants/adolescents agressifs présentant un trouble des conduites, rapportant également une diminution des manifestations d’agressivité. Les effetssecondaires étaient modérés, associant des céphalées, une sédation et des cauchemars.
Sensibiliser le secteur judiciaire aux risques et conséquences d’un trouble des conduites
Développer des structures d’écoute et d’accueil pour les enfants, les adolescents et leurs parents
Dépister
Améliorer le dispositif de dépistage en population générale
Le groupe d’experts recommande d’introduire quelques items adaptés à l’âge dans le cadre des bilans figurant dans le carnet de santé pour repérer les signes précurseurs du trouble des conduites. Ces items peuvent concerner les différents symptômes du trouble des conduites : les agressions physiques (s’est bagarré, a attaqué physiquement, a frappé, a mordu, a donné des coups de pieds) ; l’opposition (refuse d’obéir, n’a pas de remords, ne change pas sa conduite) ; l’hyperactivité (ne peut pas rester en place, remue sans cesse, n’attend pas son tour).
Le groupe d’experts recommande de promouvoir l’utilisation par tous les professionnels de santé et les enseignants de questionnaires simples destinés au dépistage tenant compte des stades de développement de l’enfant et de l’adolescent.
Mettre en place un repérage et un suivi des enfants à risque dès la période anté- et périnatale
Mettre en place un repérage et un suivi des adolescents à haut risque ou présentant déjà des signes d’appel
Diagnostiquer, traiter le trouble des conduites
Faire une évaluation clinique rigoureuse pour aboutir à un diagnostic
Adapter la thérapeutique à la sévérité du trouble
Le traitement pharmacologique du trouble des conduites doit s’inscrire dansune stratégie globale de prise en charge.
Prévenir
Implanter des méthodes et des programmes de prévention validés
Favoriser le développement de programmes de prévention de la violence dès l’enfance
Développer des recherches
Développer des études épidémiologiques transversales pour connaître la prévalence du trouble des conduites en France
Compte tenu du problème de santé publique que représente ce trouble (risque de mort prématurée, troubles associés…) et du coût pour la société (instabilité professionnelle, délinquance, criminalité…),
D’après les données internationales, la prévalence est beaucoup plus élevée dans certains milieux à risque (milieu carcéral, éducation spécialisée, zones urbaines sensibles…).
Développer des études sur les liens entre facteurs individuels et environnementaux
Développer la recherche évaluative dans le champ de la prévention
Évaluer des protocoles de traitement
Favoriser la recherche de nouvelles molécules
Exploiter les travaux sur le petit animal de laboratoire
Approfondir les travaux de neuroimagerie
Vous pouvez consulter la syntèse du rapport soit en cliquant sur le lien ci-dessous, soit en allant dans la rubrique Téléchargement du site : Synthèse du rapport Inserm
Pour plus d'informations :
Service commun d'expertise collective de l'Inserm - SC14
Directrice : Jeanne Etiemble
Faculté de Médecine Xavier Bichat 16 rue Henri Huchard - 75018 Paris
Fax : 01.44.85.61.68
E-mail : etiemble@bichat.inserm.fr
Pour commander un ouvrage :
© Les éditions Inserm, 101 rue de Tolbiac, 75013 Paris
contact : durrande@tolbiac.inserm.fr]
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Liste des critères diagnostiques (A) du DSM-IV
Conduites agressives dans lesquelles des personnes ou des animaux sont blessés ou menacés dans leur intégrité physique (critères 1-7)
1. Brutalise, menace ou intimide souvent d’autres personnes
2. Commence souvent les bagarres
3. A utilisé une arme pouvant blesser sérieusement autrui (par exemple un bâton, une brique, une bouteille cassée, un couteau, une arme à feu)
4. A fait preuve de cruauté physique envers des personnes
5. A fait preuve de cruauté physique envers des animaux
6. A commis un vol en affrontant la victime (par exemple agression, vol de sac à main, extorsion d’argent, vol à main armée)
7. A contraint quelqu’un à avoir des relations sexuelles
Trouble des conduites chez l’enfant et l’adolescent :
Conduites où des biens matériels sont endommagés ou détruits, sans agression physique (critères 8-9)
8. A délibérément mis le feu avec l’intention de provoquer des dégâts importants
9. A délibérément détruit le bien d’autrui (autrement qu’en y mettant le feu)
Fraudes ou vols (critères 10-12)
10. A pénétré par effraction dans une maison, un bâtiment ou une voiture appartenant à autrui
11. Ment souvent pour obtenir des biens ou des faveurs ou pour échapper à des obligations(par exemple « arnaque » les autres)
12. A volé des objets d’une certaine valeur sans affronter la victime (par exemple vol à l’étalage sans destruction ou effraction, contrefaçon)
Violations graves des règles établies (critères 13-15)
13. Reste dehors tard la nuit en dépit des interdictions de ses parents, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
14. A fugué et passé la nuit dehors au moins à deux reprises alors qu’il vivait avec ses parents ou en placement familial (ou a fugué une seule fois sans rentrer à la maison pendant une longue période)
15. Fait souvent l’école buissonnière, et cela a commencé avant l’âge de 13 ans
Enfin, il est important de préciser la définition de la personnalité antisociale :
« mode général de mépris et de transgression des droits d’autrui à partir de l’âge de 15 ans ». Pour porter ce diagnostic, il faut que le sujet soit âgé d’au moins 18 ans et qu’avant l’âge de 15 ans, il ait rempli les critères diagnostiques du trouble des conduites. Ainsi, la personnalité antisociale est à la fois un diagnostic différent et une évolution possible du trouble des conduites.
À ce titre, certains auteurs s’interrogent sur la justification de la personnalité antisociale en tant que diagnostic et sur sa présence au sein des classifications des troubles mentaux, compte tenu de l’absence de traitement et de l’utilisation possible de ce diagnostic pour éviter les sanctions pénales.
Le taux d’héritabilité génétique du trouble des conduites est proche de 50 %
Le tempérament et la personnalité peuvent être des facteurs de vulnérabilité vis-à-vis du trouble des conduites
Pendant la période périnatale, des événements sont susceptibles de contribuer à la survenue d’un trouble des conduites
La genèse et la persistance du trouble des conduites sont influencées par des facteurs familiaux et environnementaux
Des déficits neurocognitifs sont impliqués dans le trouble des conduites
Le diagnostic du trouble des conduites nécessite une évaluation rigoureuse plurimodale
En prévention, des méthodes d’intervention sont différenciées en fonction des facteurs de vulnérabilité
Méthodes de prévention du trouble des conduites et exemples de programmes validés réalisés durant la petite enfance (0 à 3 ans)
Il n’existe pas de traitement pharmacologique spécifique, a fortiori curatif du trouble des conduites. Des traitements peuvent néanmoins être proposés, qui ont pour l’essentiel une action anti-agressive. Différentes classes pharmacologiques ont été étudiées dans cette indication, avec souvent unrationnel d’utilisation lié aux connaissances acquises sur la neurobiologie de l’agressivité et de l’impulsivité, qui impliquent entre autres les systèmes dopaminergique, sérotoninergique et GABAergique. L’essentiel des données en termes d’efficacité et de tolérance a d’abord été obtenu chez l’adulte, le plus souvent dans d’autres indications que le trouble des conduites.
Comme pour le reste des connaissances en psychopharmacologie de l’enfant et de l’adolescent, on ne dispose que de très peu de données spécifiques de cette tranche d’âge et issues d’études avec une méthodologie contrôlée.
Une revue de la littérature des vingt dernières années cite moins d’une trentaine de publications sur le sujet, dont une dizaine seulement avec une méthodologie contrôlée (environ 500 sujets de 6-18 ans). Moins de dix études concluent à une efficacité des molécules testées dans le trouble des conduites. Globalement, trois grandes classes thérapeutiques ont été évaluées :
les antipsychotiques,
les psychostimulants et
les thymorégulateurs.
Alors que les antipsychotiques sont très largement prescrits dans le cadre de comportements avec agressivité, seules quatre études contrôlées ont été réalisées dans le trouble des conduites, dont deux avec des neuroleptiques classiques (halopéridol, molindone), et deux avec des antipsychotiques denouvelle génération (la rispéridone, l’olanzapine). Ces derniers composés ont un profil pharmacologique intéressant(antagonisme à la fois des récepteurs sérotoninergiques et dopaminergiques), qui cible des systèmes neurobiologiques impliqués de façon importante dans l’agressivité. Ils ont également un avantage en terme de tolérance sur les neuroleptiques classiques, surtout pour ce qui concerne les effets neurologiques comme les dyskinésies tardives. Les données obtenues sont toutes positives en terme d’efficacité sur l’agressivité, et ces résultats sont étayés par les études en ouvert et rapports de cas. Les effets secondaires rapportés sont classiques (prise de poids, sédation, dystonie…), mais les nombreuses études à moyen terme réalisées pour la rispéridone dans d’autres indications comme les troubles envahissants du développement vont dans le sens d’une bonne tolérance. À la différence du lithium ou des anticonvulsivants, l’efficacité des antipsychotiques est immédiate sur la dimension d’agitation et d’agressivité, et ils ont une indication privilégiée dans les situations aiguës et urgentes.
Les psychostimulants sont des produits qui, à la différence des antipsychotiques,vont stimuler les fonctions cognitives exécutives. Ils permettent de diminuer l’impulsivité en favorisant l’inhibition, et donc un meilleur contrôle comportemental. Ces produits, qui augmentent essentiellement la transmission cérébrale dopaminergique, mais aussi à un moindre degré noradrénergique et sérotoninergique, sont prescrits à titre thérapeutique dans letrouble déficit d’attention/hyperactivité (TDAH), dont on sait qu’il s’agit du premier trouble comorbide associé au trouble des conduites. Des essais thérapeutiques (7 études contrôlées) ont donc été réalisés avec le méthylphénidate dans le trouble des conduites (il existait une comorbidité TDAH pour 6 des 7 études). Le méthylphénidate aurait une certaine efficacité sur les manifestations d’agressivité pour les formes modérées du trouble des conduites, et la tolérance au traitement est globalement très bonne (essentiellement des effets négatifs sur l’appétit et le sommeil).
Concernant les thymorégulateurs, et plus spécifiquement le lithium, sept études contrôlées donnent des résultats mitigés en terme d’efficacité, puisque trois études sont négatives. Les données sont plus concordantes en termes de tolérance et d’effets secondaires, lesquels sont fréquents (prise de poids, acné, troubles digestifs, polyurie...) et parfois graves (insuffisance rénale, hypothyroïdie...). Ces effets posent des problèmes d’adhésion et d’observance du traitement, dans une population naturellement peu encline aux contraintes, d’autant que le faible index thérapeutique du lithium oblige à des prélèvements sanguins répétés pour la mesure des taux plasmatiques pendant le traitement. Le lithium aurait néanmoins une indication préférentielle dans le trouble des conduites associé à un trouble bipolaire.
D’autres molécules thymorégulatrices appartenant aux anticonvulsivants ont été évaluées avec des résultats récents et très encourageants pour le valproate de sodium (deux études contrôlées positives). Les contraintes de surveillance biologique (dosage régulier du taux plasmatique) sont présentes mais moindres qu’avec le lithium du fait d’un index thérapeutique plus large qui diminue les risques. Leur indication préférentielle serait, comme pour le lithium, l’association à un trouble bipolaire ou, plus largement, à des fluctuations de l’humeur.
Du fait de l’implication fondamentale du système sérotoninergique dans la physiopathologie de l’agressivité et de l’impulsivité, des essais ont été réalisés avec des inhibiteurs de recapture de la sérotonine (ISRS) ou des agonistes (non spécifiques) des récepteurs sérotoninergiques comme la buspirone. Chez l’enfant et l’adolescent, on ne rapporte à ce jour que deux études : une étude « ouverte » avec la trazodone, donnant des résultats positifs sur plusieurs symptômes du trouble des conduites, et une autre, avec du citalopram chez des enfants/adolescents agressifs présentant un trouble des conduites, rapportant également une diminution des manifestations d’agressivité. Les effetssecondaires étaient modérés, associant des céphalées, une sédation et des cauchemars.
Sensibiliser le secteur judiciaire aux risques et conséquences d’un trouble des conduites
Développer des structures d’écoute et d’accueil pour les enfants, les adolescents et leurs parents
Dépister
Améliorer le dispositif de dépistage en population générale
Le groupe d’experts recommande d’introduire quelques items adaptés à l’âge dans le cadre des bilans figurant dans le carnet de santé pour repérer les signes précurseurs du trouble des conduites. Ces items peuvent concerner les différents symptômes du trouble des conduites : les agressions physiques (s’est bagarré, a attaqué physiquement, a frappé, a mordu, a donné des coups de pieds) ; l’opposition (refuse d’obéir, n’a pas de remords, ne change pas sa conduite) ; l’hyperactivité (ne peut pas rester en place, remue sans cesse, n’attend pas son tour).
Le groupe d’experts recommande de promouvoir l’utilisation par tous les professionnels de santé et les enseignants de questionnaires simples destinés au dépistage tenant compte des stades de développement de l’enfant et de l’adolescent.
Mettre en place un repérage et un suivi des enfants à risque dès la période anté- et périnatale
Mettre en place un repérage et un suivi des adolescents à haut risque ou présentant déjà des signes d’appel
Diagnostiquer, traiter le trouble des conduites
Faire une évaluation clinique rigoureuse pour aboutir à un diagnostic
Adapter la thérapeutique à la sévérité du trouble
Le traitement pharmacologique du trouble des conduites doit s’inscrire dansune stratégie globale de prise en charge.
Prévenir
Implanter des méthodes et des programmes de prévention validés
Favoriser le développement de programmes de prévention de la violence dès l’enfance
Développer des recherches
Développer des études épidémiologiques transversales pour connaître la prévalence du trouble des conduites en France
Compte tenu du problème de santé publique que représente ce trouble (risque de mort prématurée, troubles associés…) et du coût pour la société (instabilité professionnelle, délinquance, criminalité…),
D’après les données internationales, la prévalence est beaucoup plus élevée dans certains milieux à risque (milieu carcéral, éducation spécialisée, zones urbaines sensibles…).
Développer des études sur les liens entre facteurs individuels et environnementaux
Développer la recherche évaluative dans le champ de la prévention
Évaluer des protocoles de traitement
Favoriser la recherche de nouvelles molécules
Exploiter les travaux sur le petit animal de laboratoire
Approfondir les travaux de neuroimagerie
Vous pouvez consulter la syntèse du rapport soit en cliquant sur le lien ci-dessous, soit en allant dans la rubrique Téléchargement du site : Synthèse du rapport Inserm
Pour plus d'informations :
Service commun d'expertise collective de l'Inserm - SC14
Directrice : Jeanne Etiemble
Faculté de Médecine Xavier Bichat 16 rue Henri Huchard - 75018 Paris
Fax : 01.44.85.61.68
E-mail : etiemble@bichat.inserm.fr
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contact : durrande@tolbiac.inserm.fr]
